把一些醫(yī)保審查和服務項目委托給商保機構，實現(xiàn)醫(yī)保“管辦分離”，洛陽市民初步實現(xiàn)了“一個窗口、一個時間、一次結算醫(yī)療費用”的愿望。

　　名詞解釋

　　“管辦分離模式”即以“政府購買服務”的方式，把一些審查和服務項目委托給保險公司。保險公司按照政府的要求，對參保患者是否符合住院條件、是否存在違規(guī)用藥和是否存在違規(guī)檢查等內(nèi)容進行初審，審查結果造冊后，交給社會保險經(jīng)辦機構。社會保險機構嚴格審查后，委托給一個窗口辦理相應的報銷手續(xù)。

　　醫(yī)保托商化解市民報銷結算難

　　“以前報銷醫(yī)保費要到好幾個地方，要跑好幾趟。如今在就醫(yī)的一個窗口就能報銷了，太方便了。”昨日（5月24日），洛陽市民張雷在洛陽市第三人民醫(yī)院住院花費3960元，他出院后在醫(yī)院的一個窗口辦結了所有的手續(xù)，拿到了報銷的1980元。張雷對記者贊嘆起洛陽醫(yī)保委托管理帶來的便利。

　　目前，洛陽市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人數(shù)87萬人，新農(nóng)合參合人數(shù)470萬人，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保人數(shù)96萬人，洛陽市醫(yī)療保險基本實現(xiàn)了全覆蓋。而受人員編制制約，社會保險經(jīng)辦機構負責醫(yī)保費審核報銷的只有10名工作人員，以10人應對600多萬人，就不可避免地給參保群眾報銷醫(yī)保費帶來諸多不便。

　　自被國務院批準為全國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險首批試點城市以來，洛陽市就積極探索破解參保群眾報銷難題。經(jīng)過多方論證調(diào)研測算，在2008年10月，洛陽市郭洪昌市長代表洛陽市政府與中國人壽保險股份有限公司洛陽分公司簽訂了這份《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇支付業(yè)務委托管理協(xié)議》。

　　“管辦分離”的委托管理模式是洛陽市醫(yī)療保險改革的一個新探索。實施委托辦理后，參保居民就醫(yī)結算時，在定點醫(yī)院窗口依托市社保經(jīng)辦機構職工醫(yī)保、居民醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，按照城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，直接結算個人負擔的醫(yī)療費用。

　　社會醫(yī)療保險專業(yè)性很強，需要專業(yè)化的管理隊伍，商業(yè)保險公司具有專業(yè)化的管理優(yōu)勢，他們的參與提高了結算效率，縮短了參保群眾報銷結算的等待時間。此外，由于商業(yè)保險公司同時承擔洛陽市多種醫(yī)療保險，實行委托管理后，較好地解決了職工和居民參加基本醫(yī)療、大額補充醫(yī)療、意外傷害及享受醫(yī)療救助在多部門報銷、報銷周期長的難題，初步實現(xiàn)了市民盼望已久的“一個窗口、一個時間、一次結算醫(yī)療費用”的愿望。

　　社保商保兩道“閘門”杜絕漏洞

　　社會醫(yī)療保險委托管理后，社保機構和商業(yè)保險機構各司其職，各負其責。市、縣社保機構代表政府對商業(yè)保險公司初審的待遇支付業(yè)務監(jiān)督監(jiān)管，對商業(yè)保險公司初審業(yè)務進行全面復審和抽查復審。按月支付合理的醫(yī)療費用，扣除違規(guī)費用。對商業(yè)保險公司每月上報的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保待遇支付初審情況和所有住院病歷及初審意見等進行復核、評審，及時指出其經(jīng)辦業(yè)務存在的問題，共同探討改進辦法。

　　商業(yè)保險公司負責對居民和職工病歷、出入院手續(xù)、費用單據(jù)進行初審，對“兩定”單位醫(yī)療服務行為違規(guī)違約全面記錄，向市、縣社會保險機構報告。

　　委托管理并不意味著社保機構放手不管，社保機構而是始終堅持“三不變”和“三統(tǒng)一”原則。“三不變”即社會保險機構基金征繳、撥付渠道、信息管理職能保持不變，財政專戶管理體制保持不變，社會保險部門負責的特殊疾病門診、異地就醫(yī)和外地轉診審批管理辦法不變。“三統(tǒng)一”即居民、職工基本醫(yī)保待遇支付業(yè)務移交，按照“統(tǒng)一規(guī)定、統(tǒng)一項目、統(tǒng)一流程”。有社保和商業(yè)保險兩道“閘門”，也杜絕了許多漏洞。

　　管辦分離使政府達到“減負”目標

　　洛陽市醫(yī)療保險借商業(yè)保險機構的人力、網(wǎng)點等優(yōu)勢，不僅成功化解了市民醫(yī)保費用報銷手續(xù)繁雜、結算難的難題，同時也減輕了政府人員增加編制增加經(jīng)費的壓力。

　　據(jù)悉，根據(jù)協(xié)議規(guī)定，洛陽市政府依據(jù)年度籌集的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金總額的1％，由市財政每年列入預算，按季撥付給商業(yè)保險公司。同時規(guī)定，全年費用控制在90％。年終經(jīng)審計部門審核無違約時，支付剩余的10％。以2009年為例，洛陽市撥付出的居民醫(yī)保委托經(jīng)辦費用為93.56萬元，而中國人壽洛陽分公司則投入275萬元開展委托經(jīng)辦工作，包括新建服務大廳800平方米、改建信息網(wǎng)絡系統(tǒng)、充實經(jīng)辦隊伍等。

　　2010年，根據(jù)測算，洛陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金將達1.5億元，醫(yī)保委托經(jīng)辦費用將達150萬元。據(jù)有關部門核算，如果完全由政府部門增加人員編制開展該項工作，每年人員工資和各種經(jīng)費支出近千萬元。委托管理在為群眾提供方便、快捷服務的同時，也使政府真正達到了“減負”的目標。