始于2000年的我國城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革正步入攻堅階段。在此背景下，醫(yī)療服務征稅制度也引起了更多的關注和討論。
營利性醫(yī)療機構存在“稅收歧視”
醫(yī)改之前，根據(jù)《中華人民共和國營業(yè)稅暫行條例》及其實施細則規(guī)定，對醫(yī)院、診所和其他醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務，免征營業(yè)稅。2000年醫(yī)改后，開始實施《關于醫(yī)療衛(wèi)生機構有關稅收政策的通知》，調整和明確了新的醫(yī)療衛(wèi)生機構有關稅收政策。
新稅收政策規(guī)定，對非營利性醫(yī)療機構按照國家規(guī)定的價格取得的醫(yī)療服務收入，免征營業(yè)稅。不按照國家規(guī)定價格取得的醫(yī)療服務收入不得享受這項政策。對其從事非醫(yī)療服務取得的收入，如租賃收入、財產(chǎn)轉讓收入、培訓收入、對外投資收入等，應按規(guī)定征收營業(yè)稅及其它各項稅收。
對營利性醫(yī)療機構取得的收入，按規(guī)定征收各項稅收。但如果將取得的收入直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生條件的，自其取得執(zhí)業(yè)登記之日起，3年內免征醫(yī)療服務收入營業(yè)稅。
對疾病控制機構和婦幼保健機構等衛(wèi)生機構，按照國家規(guī)定的價格取得的衛(wèi)生服務收入（含疫苗接種和調撥、銷售收入），免征營業(yè)稅及其它各項稅收。不按照國家規(guī)定的價格取得的衛(wèi)生服務收入不得享受這項政策。
可以看出，現(xiàn)行醫(yī)療服務征稅政策的出臺，是為了配合醫(yī)療機構分類管理制度的實施。目前對該項稅收政策的意見，主要集中在兩個方面：一是對營利性醫(yī)療機構存在稅收歧視；二是營利性醫(yī)療機構收入少稅負重，難以發(fā)展。
7方面完善現(xiàn)有醫(yī)療服務征稅制度
醫(yī)療服務是一項特殊的社會服務，在一定程度上具有福利和公益的特征，與人民群眾的健康幸福密切相關。醫(yī)療服務征稅體系建設，既要體現(xiàn)支持醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的要求，又要能夠促進城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革步伐。根據(jù)現(xiàn)行征稅政策的具體執(zhí)行情況，筆者認為，可初步從以下方面考慮完善醫(yī)療服務項目征稅。
增設醫(yī)療衛(wèi)生稅目。現(xiàn)行稅制于1994年建立時，對醫(yī)療服務的政策是給予免稅，因此沒有具體確定適用稅目和對應稅率。隨著政策的調整，筆者建議，在營業(yè)稅征收范圍內，應增設醫(yī)療衛(wèi)生稅目。相對于現(xiàn)有政策對醫(yī)療服務的界定，該稅目范圍還應增加護理等項目。具體內容包括：醫(yī)療服務機構對患者進行檢查、診斷、治療、護理、康復和提供預防保健、接生、計劃生育方面的服務，以及與這些服務有關的提供藥品、醫(yī)用材料器具、救護車、病房住宿和伙食的業(yè)務。
調整醫(yī)療服務的營業(yè)稅稅率。一方面，醫(yī)療服務不同于市場提供的普通服務和產(chǎn)品，密切關系到人民群眾基本生活保障要求，屬于應由政府給予支持的社會事業(yè)，不能夠完全實行市場化經(jīng)營；另一方面，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展還很不充分，城鄉(xiāng)醫(yī)療服務水平差異較大。因此，在進一步加強醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)管基礎上，建議對醫(yī)療服務收入實施相對較低的稅率，以降低行業(yè)整體稅負。
實行更有效的稅收優(yōu)惠政策。由于現(xiàn)行政策對營利性醫(yī)療機構取得的收入只給予3年內免征營業(yè)稅的優(yōu)惠。部分營利性醫(yī)療機構在3年免稅期滿后，反映稅收負擔明顯加重，難以形成積累以進一步發(fā)展。
目前，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)存在投入總量少、醫(yī)療資源分布不均衡、收費不合理、服務水平低等問題。在我國，占總人口不足2%的大中城市擁有80%以上的醫(yī)療機構、人才和經(jīng)費，而擁有總人口80%以上的廣大農村則缺醫(yī)少藥�；趯︶t(yī)療服務特殊屬性以及我國城鎮(zhèn)醫(yī)院布局現(xiàn)狀的考慮，建議稅收政策的確立要有利于促進改善醫(yī)院布局，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，便于百姓更好地就醫(yī)。對符合條件的營利性醫(yī)療機構取得的收入，直接用于改善醫(yī)療衛(wèi)生條件的，延長其稅收優(yōu)惠政策時間。或可確定在2010年前，對符合條件的營利性醫(yī)療機構給予營業(yè)稅免稅政策，優(yōu)惠政策具體執(zhí)行時間由國務院根據(jù)城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進展逐期核批，或授權省級人民政府決定。
性質不明確的醫(yī)療衛(wèi)生機構應照章征收營業(yè)稅。城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主要內容之一，是實行衛(wèi)生工作全行業(yè)管理。財政部、國家稅務總局《關于醫(yī)療衛(wèi)生機構有關稅收政策的通知》規(guī)定，醫(yī)療機構需要書面向衛(wèi)生行政主管部門申明其性質，按《醫(yī)療機構管理條例》進行設置審批和登記注冊，并由接受其登記注冊的衛(wèi)生行政部門核定，在執(zhí)業(yè)登記中注明“非營利性醫(yī)療機構”和“營利性醫(yī)療機構”。稅務機關據(jù)此判斷適用征免稅政策。但是，在實際稅收征收管理過程中發(fā)現(xiàn)，有的醫(yī)療衛(wèi)生機構既未注明屬“非營利性醫(yī)療機構”，又未注明“營利性醫(yī)療機構”性質。對此類醫(yī)療機構取得的醫(yī)療服務收入征免稅問題，應按照城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神，照章征收營業(yè)稅。
同時，還存在醫(yī)療機構性質轉換問題，即有的非營利性醫(yī)療機構經(jīng)年度審批轉成了營利性醫(yī)療機構，有的營利性醫(yī)療機構經(jīng)審批又轉成了非營利性醫(yī)療機構。這反映醫(yī)療衛(wèi)生體制尚不健全，導致稅收政策及征收管理的依據(jù)和基礎欠穩(wěn)定。
加強對非營利性醫(yī)療機構中合資合作部門的征管。現(xiàn)有法規(guī)和政策規(guī)定，政府舉辦的非營利性醫(yī)療機構不得投資與其它組織合資合作設立非獨立法人資格的營利性的“科室”、“病區(qū)”、“項目”。已投資與其它組織合資合作舉辦營利性的“科室”、“病區(qū)”、“項目”的，應停辦或經(jīng)衛(wèi)生行政和財政等部門批準，轉為獨立法人單位。非營利性醫(yī)療機構與境內外社會組織或個人合資合作設立的非獨立法人營利性的“科室”、“病區(qū)”和“項目”等部分，原則上應分立為獨立法人的營利性醫(yī)療機構。
然而，這種非營利性醫(yī)療機構中的不具有獨立法人資格的營利性部門，在一定程度上和一定范圍內依然存在。對這類部門的醫(yī)療服務，在稅收政策和征收管理上，都應予以明確和加強。
把握信息化管理特點，加強醫(yī)療機構稅收征管。對醫(yī)療服務行業(yè)稅收征收管理，是隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革逐漸產(chǎn)生的，其經(jīng)驗和方法還不夠豐富成熟，需要不斷探索總結。目前，城鎮(zhèn)醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務，已經(jīng)廣泛運用計算機進行管理，這種形勢給加強稅收征收管理既提出了新的要求，也提供了新的條件。要落實醫(yī)療服務的稅收征免政策，配合城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施，就必須研究醫(yī)療服務項目特點，掌握醫(yī)療服務收費項目規(guī)律，分析醫(yī)療服務信息化管理具體形式，通過日常征收管理和專項稅務檢查，歸納行業(yè)稅收管理特點，為逐步完善和加強醫(yī)療服務行業(yè)稅收征收管理不斷積累經(jīng)驗。
加強醫(yī)療機構使用票據(jù)管理。醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務發(fā)生的應稅行為，既有應開具發(fā)票的業(yè)務，也有可以使用收據(jù)的業(yè)務。票據(jù)使用不正確，必然會影響稅務機關對應稅收入和非應稅收入的識別。伴隨越來越多的醫(yī)療機構使用計算機填開票據(jù)，各主管稅務機關應加強應稅行為使用發(fā)票管理，避免因票據(jù)使用不規(guī)范，引起對適用政策產(chǎn)生分歧。
總的來看，城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體成功與否，還是在于改革措施是否科學合理，改革路徑是否符合行業(yè)規(guī)律，政府有關部門行政管理職能是否落實到位。平衡醫(yī)療機構的整體稅負，也需要統(tǒng)籌考慮相關稅種作用。
