四川省、新疆維吾爾自治區(qū)、內(nèi)蒙古自治區(qū)、甘肅省、青海省、寧夏回族自治區(qū)、西藏自治區(qū)衛(wèi)生廳：

　　為規(guī)范包蟲病外科治療工作，根據(jù)財政部、衛(wèi)生部下發(fā)的《2007年包蟲病防治項目管理方案》（財社〔2007〕235號），我部組織專家制定了《包蟲病外科治療項目管理辦法》（試行）和《包蟲病外科治療項目技術(shù)方案》（試行）?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行中存在的問題請及時反饋我部疾病預(yù)防控制局。

　　二〇〇八年三月十七日

包蟲病外科治療項目管理辦法（試行）

　　第一章  總則

　　第一條  為了貫徹《2006－2015年全國重點寄生蟲病防治規(guī)劃》，認真落實國家重大傳染病免費救治政策，中央財政安排專項經(jīng)費，在包蟲病防治項目地區(qū)對符合條件的包蟲病患者提供外科治療。為保證外科治療項目的順利開展，根據(jù)財政部、衛(wèi)生部下發(fā)的《2007年包蟲病防治項目管理方案》（財社〔2007〕235號），特制定本辦法。

　　第二條  地方各級衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療機構(gòu)和疾病預(yù)防控制機構(gòu)要按照《包蟲病外科治療項目技術(shù)方案》（試行）的要求，認真篩選外科治療對象，積極進行救治，減輕患者的醫(yī)療負擔(dān)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

　　第三條  對符合救治條件并自愿接受外科治療的包蟲病患者，通過手術(shù)使其臨床癥狀得到明顯改善，爭取達到治愈，基本或部分恢復(fù)勞動能力，提高其生活質(zhì)量。

　　第二章  外科治療定點醫(yī)院的確定

　　第四條  定點醫(yī)院的條件。

　　承擔(dān)包蟲病外科治療的定點醫(yī)院應(yīng)同時具備以下條件：

　?。ㄒ唬┽t(yī)院的資格與資質(zhì)。

　　1.地（州）級以上綜合醫(yī)院，或經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門確認的、具備承擔(dān)包蟲病外科治療項目條件的縣級以上綜合醫(yī)院；

　　2.具有上腹部外科手術(shù)治療資質(zhì)和肝包蟲病外科治療經(jīng)驗，具備100例以上肝囊型包蟲病手術(shù)和30例以上肝葉切除（含泡型包蟲病例）手術(shù)經(jīng)驗者優(yōu)先；

　　3.近兩年未發(fā)生過上腹部手術(shù)三級以上的醫(yī)療事故。

　?。ǘ┽t(yī)院的設(shè)施與設(shè)備條件。

　　1.具備符合上腹部手術(shù)要求的手術(shù)室；

　　2.具備符合要求的外科病房及重癥監(jiān)護室或搶救室；

　　3.具備開展上腹部外科手術(shù)的器械；

　　4.具備B超和X線檢查設(shè)備；

　　5.具備血液生化儀、酶標(biāo)儀；

　　6.具備呼吸機、麻醉機、心電監(jiān)護儀；

　　7.有安全可靠的臨床用血來源。

　　（三）醫(yī)療技術(shù)人員。

　　至少有1名具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的外科醫(yī)師，并有中級技術(shù)職稱的外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師，以及配合手術(shù)的相關(guān)護理人員隊伍；至少有1名具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的內(nèi)科醫(yī)師。

　　第五條  定點醫(yī)院的確定和撤銷。

　?。ㄒ唬┑兀ㄖ荩┘壭l(wèi)生行政部門選擇轄區(qū)內(nèi)1－2家符合條件的醫(yī)療機構(gòu)，向省級衛(wèi)生行政部門推薦；符合條件的省級醫(yī)療機構(gòu)也可由其上級主管部門負責(zé)推薦。

　?。ǘ┦〖壭l(wèi)生行政部門組織省級包蟲病外科治療項目專家技術(shù)指導(dǎo)小組（以下簡稱專家技術(shù)指導(dǎo)小組），對推薦的醫(yī)療機構(gòu)進行考核評估，根據(jù)專家技術(shù)指導(dǎo)小組的評估意見，按照方便患者、合理布局、利于管理、保證醫(yī)療安全的原則，確定定點醫(yī)院的布局與數(shù)量，確認并公布定點醫(yī)院名單，報衛(wèi)生部備案。

　　（三）地方各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)加強對定點醫(yī)院的監(jiān)督和管理，組織專家采取明查暗訪等形式，定期或不定期地對定點醫(yī)院進行檢查考核，對不符合條件的定點醫(yī)院應(yīng)及時撤銷。

　　第三章  外科治療對象的確定和審批

　　第六條  申請外科治療的患者，應(yīng)同時具備以下條件：

　?。ㄒ唬┓稀栋x病外科治療項目技術(shù)方案》（試行）中規(guī)定的救治對象的相關(guān)條件。

　?。ǘ┌x病防治項目縣（市、旗、區(qū)）的戶籍居民。

　　第七條  外科治療對象的篩選與審批。

　?。ㄒ唬┗颊弑救嘶蚱浣H屬向當(dāng)?shù)氐目h級疾病預(yù)防控制中心提交外科治療申請表、交驗本人身份證原件并提供復(fù)印件、本人近期照片。

　　（二）縣級衛(wèi)生行政部門組織對提出申請的患者進行初步篩選和登記造冊，經(jīng)由定點醫(yī)院進行臨床檢查和診斷后，將符合外科治療條件的患者匯總上報地（州）級衛(wèi)生行政部門，對不符合外科治療條件的患者，應(yīng)做好解釋工作并安排其接受藥物治療。

　?。ㄈ┑兀ㄖ荩┘壭l(wèi)生行政部門負責(zé)匯總縣級衛(wèi)生行政部門上報的救治對象名單和相關(guān)的診斷資料，報省級衛(wèi)生行政部門審核，并根據(jù)省級衛(wèi)生行政部門的批復(fù)意見，將救治對象名單通知定點醫(yī)院和患者所在的縣級衛(wèi)生行政部門，由縣級衛(wèi)生行政部門向患者出具相關(guān)證明，作為接受外科治療的住院憑證。

　?。ㄋ模┦〖壭l(wèi)生行政部門負責(zé)組織專家組對各地匯總上報的外科治療對象進行資料審核，確定救治對象，并及時批復(fù)地（州）級衛(wèi)生行政部門。審批結(jié)果需同時抄報衛(wèi)生部。

　　第四章  外科治療住院管理

　　第八條  患者持定點醫(yī)院的診斷證明、縣級衛(wèi)生行政部門出具的住院證明和本人身份證原件辦理入院手續(xù)。

　　第九條  定點醫(yī)院在患者辦理入院手續(xù)前，向患者或家屬說明有關(guān)政策和事項，患者或家屬同意并簽字后方可辦理入院手續(xù)。

　　第十條  定點醫(yī)院應(yīng)根據(jù)患者病情合理檢查、合理用藥（參照本省、自治區(qū)醫(yī)療保險管理規(guī)定和基本用藥目錄，原則上應(yīng)用常規(guī)檢查和使用甲類藥），嚴格實行“住院一日清單”制，各類單據(jù)須由患者或其家屬簽字。

　　第十一條  凡不屬于包蟲病外科治療范圍的疾病，超范圍的檢查和用藥，須事先告知患者，征得其同意并簽字，其費用全部由患者自行負擔(dān)。

　　第十二條  患者住院治療期間出現(xiàn)意外情況或嚴重并發(fā)癥，要及時請上級包蟲病外科治療專家技術(shù)指導(dǎo)小組會診?；颊叱鲈簳r，主管醫(yī)生應(yīng)認真交待出院后的注意事項。

　　第五章  項目經(jīng)費的使用及管理

　　第十三條  省級衛(wèi)生、財政部門制訂包蟲病外科治療項目的實施辦法并組織實施。中央財政按每人8000元的標(biāo)準(zhǔn)給予補助，地方財政根據(jù)實際工作需要安排必要的救治經(jīng)費。中央財政補助資金按照《中央補助地方衛(wèi)生事業(yè)專項資金管理暫行辦法》（財社〔2004〕24號）等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第十四條  地（州）級衛(wèi)生行政部門組織專家技術(shù)指導(dǎo)小組按照《包蟲病外科治療項目技術(shù)方案》（試行）的相關(guān)規(guī)定對每例患者的治療方案及實際發(fā)生的醫(yī)療費用等進行審核并上報，由省級衛(wèi)生行政部門最終審定。外科治療項目資金由省級衛(wèi)生行政部門負責(zé)管理，按照省級衛(wèi)生行政部門審定的費用和補助金額，將補助資金及時撥付定點醫(yī)院。

　　第十五條  包蟲病外科治療經(jīng)費要嚴格執(zhí)行本省、自治區(qū)制定的補助標(biāo)準(zhǔn)，實際治療費用在補助標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的，實報實銷。要嚴格執(zhí)行《包蟲病外科治療項目技術(shù)方案》（試行），保證醫(yī)療質(zhì)量，同時要厲行節(jié)約，杜絕不合理費用發(fā)生。

　　第十六條  省級衛(wèi)生行政部門要加強對包蟲病外科治療經(jīng)費的管理和監(jiān)督，專款專用，任何單位和個人不得以任何理由擠占和挪用。在審核治療方案和治療費用時發(fā)現(xiàn)方案、費用不合理的，其不合理的部分由定點醫(yī)院承擔(dān)，已報賬的，應(yīng)予以扣回，不得轉(zhuǎn)嫁給患者。

　　第十七條  地（州）級衛(wèi)生行政部門負責(zé)督促定點醫(yī)院采取張榜公布等形式，定期公示享受包蟲病外科治療的人員名單及費用，接受廣泛的社會監(jiān)督。

　　第六章  資料管理

　　第十八條  定點醫(yī)院必須妥善保存每例包蟲病外科治療患者的完整病案資料，包括診斷結(jié)果、影像學(xué)檢查圖像資料、實驗室檢查報告、病歷、醫(yī)囑和縣級衛(wèi)生行政部門出具的相關(guān)證明，以備查驗。要建立完善的病案資料登記管理制度和隨訪制度，逐步實行計算機管理。

　　第十九條  各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)負責(zé)對包蟲病外科治療資料進行匯總，并逐級上報。

　　第七章  組織管理

　　第二十條  包蟲病防治項目?。▍^(qū)）衛(wèi)生、財政部門根據(jù)衛(wèi)生部、財政部下發(fā)的《2007年包蟲病防治項目管理方案》，制訂具體的包蟲病患者外科治療項目實施計劃，并對計劃實施情況進行監(jiān)督與檢查。

　　第二十一條  省級和地（州）級衛(wèi)生行政部門應(yīng)分別成立包蟲病外科治療項目專家技術(shù)指導(dǎo)小組，負責(zé)擬訂技術(shù)方案、對定點醫(yī)院進行評估、培訓(xùn)專業(yè)技術(shù)骨干、對疑難病例進行會診和處理、對定點醫(yī)院確診的包蟲病患者進行抽查（核實診斷）和進行醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督。

　　第二十二條  地方各級衛(wèi)生行政和業(yè)務(wù)部門要建立和健全各項規(guī)章制度，明確工作職責(zé)，遵守辦事規(guī)則，規(guī)范辦事程序。地（州）級以上衛(wèi)生行政部門負責(zé)包蟲病外科治療項目的具體實施，日常工作由各級包蟲病防治項目辦公室負責(zé)?？h級衛(wèi)生行政部門要加強組織與協(xié)調(diào)，有計劃、有步驟、分期分批安排病人檢查和治療，力求方便患者，減輕患者的負擔(dān)。各級疾病預(yù)防控制機構(gòu)要積極主動與有關(guān)部門和單位配合，做好外科治療對象的組織發(fā)動工作。各定點醫(yī)院要加強與項目縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生院的溝通與聯(lián)系，為患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

　　第二十三條  地方各級衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制機構(gòu)和定點醫(yī)院要通過多種形式宣傳包蟲病外科治療的政策，使患者和群眾了解相關(guān)政策和辦事程序，增強透明度。

　　第二十四條  地方各級衛(wèi)生行政部門要建立定期督查機制。定期組織明查暗訪，進村入戶與救治對象面對面訪問核實，并深入定點醫(yī)院抽查等，地（州）級組織抽查數(shù)不少于救治人數(shù)的20%，省級組織抽查數(shù)不少于救治人數(shù)的10%.核查情況須登記在案。發(fā)現(xiàn)服務(wù)不完善的，要及時采取措施加以改進；發(fā)現(xiàn)弄虛作假等違規(guī)行為的，必須嚴格追究責(zé)任人和主管領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任，并通報批評。

　　第二十五條  地方各級衛(wèi)生行政部門定期對包蟲病外科治療情況進行分析和總結(jié)，加強情況交流，及時向上級主管部門和同級財政部門提交專題報告。

　　第二十六條  各項目?。▍^(qū)）根據(jù)本辦法制定項目實施細則，并報衛(wèi)生部備案。

包蟲病外科治療項目技術(shù)方案

　　一、包蟲病的診斷

　?。ㄒ唬┰\斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　應(yīng)同時具備以下條件：

　　1.有在流行區(qū)居住、工作、旅游或狩獵史，或有與犬、牛、羊等家養(yǎng)動物或狐、狼等野生動物接觸史；在非流行區(qū)有從事對來自流行區(qū)的家畜運輸、宰殺、畜產(chǎn)品和皮毛產(chǎn)品加工等接觸史。

　　2.B超檢查、X線檢查、計算機斷層掃描（CT）或磁共振成像（MRI）檢查發(fā)現(xiàn)包蟲病的特征性影像；或發(fā)現(xiàn)占位性病變，并查出包蟲病相關(guān)的特異性抗體或循環(huán)抗原或免疫復(fù)合物；或病原學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)棘球蚴囊壁、子囊、原頭節(jié)或頭鉤。

　　3.排除其他原因所致肝、肺等器官的占位性疾病。

　?。ǘ┓中?。

　　1.囊型包蟲病B超影像學(xué)分型

　　（1）囊型病灶（CL型）：囊壁不清晰，含回聲均勻內(nèi)容物，一般呈圓型或橢圓型。

　?。?）單囊型（Ⅰ型）：棘球蚴囊內(nèi)充滿水樣囊液，呈現(xiàn)圓形或卵圓形的液性暗區(qū)。由于棘球蚴囊壁與肝組織的密度差別較大，故呈現(xiàn)界限分明的囊壁。本病的特異性影像為其內(nèi)、外囊壁間有潛在的間隙界面，可出現(xiàn)“雙壁征”。B超顯示棘球蚴囊后壁呈明顯增強效應(yīng)，用探頭震動囊腫時，在暗區(qū)內(nèi)可見浮動的小光點，稱為“囊沙”特征性影像。

　?。?）多子囊型（Ⅱ型）：在母囊暗區(qū)內(nèi)可呈現(xiàn)多個較小的球形暗影及光環(huán)，形成“囊中囊”特征性影像。B超顯示花瓣形分隔的“車輪征”或者“蜂房征”。

　?。?）內(nèi)囊破裂型（Ⅲ型）：內(nèi)囊破裂后，囊液進入內(nèi)、外囊壁間，出現(xiàn)“套囊征”；若部分囊壁由外囊壁脫落，則顯示“天幕征”，繼之囊壁塌癟，收縮內(nèi)陷，卷曲皺折，漂游于囊液中，出現(xiàn)“飄帶征”。

　?。?）實變型（Ⅳ型）：棘球蚴囊逐漸退化衰亡，囊液吸收，囊壁折疊收縮，繼之壞死溶解呈干酪樣變，B超顯示密度強弱相間的“腦回征”。

　?。?）鈣化型（Ⅴ型）：包蟲病病程長，其外囊肥厚粗糙并有鈣鹽沉著，甚至完全鈣化。B超顯示棘球蚴囊密度增高而不均勻，囊壁呈絮狀肥厚，并伴寬大聲影及側(cè)壁聲影。

　　2. 泡型包蟲病分型

　?。?）泡型包蟲病B超影像學(xué)分型

　?、俳櫺停築超顯示肝臟增大，探及低密度與高密度共存的回聲光團，周圍邊界模糊，后方聲束衰減。

　　②病灶鈣化型：多房棘球蚴在侵蝕肝組織的過程中發(fā)生鈣鹽沉積，早期即出現(xiàn)點狀鈣化顆粒，隨著病程延長，鈣化顆粒融合成絮狀或不規(guī)則的大片鈣化灶。B超顯示在肝內(nèi)探及低中密度占位病變，內(nèi)有散在鈣化點或不規(guī)整的大片鈣化強回聲光團伴聲影。

　?、鄄≡钜夯斩葱停憾喾考蝌试鲋吵删迚K病灶，其中心部因缺血壞死，液化成膠凍狀，形成形態(tài)不規(guī)整的壞死液化空腔。B超顯示在不均質(zhì)強回聲光團內(nèi)出現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則、無回聲的大塊液性暗區(qū)，后方回聲增強，呈“空腔征”。

　?。?）泡型包蟲病PNM分型

內(nèi) 容	病 變 程
原發(fā)病灶	P0 肝臟無可見病灶
	P1 周圍病灶，無肝段血管和膽道累及
	P2 中央病灶，局限在半肝內(nèi)，有血管和膽道累及
黃 疸	P3 中央病灶侵及左右肝臟，并有肝門部血管和膽道累及
	P4 病灶累及全肝
鄰近器官累及	N0 無鄰近器官，組織累及
	N1 有鄰近器官，組織累及
轉(zhuǎn)移病灶	M0 無遠處轉(zhuǎn)移 M1 有遠處轉(zhuǎn)移

　?。ㄈ╄b別診斷。

　　1. 肝囊型包蟲病的鑒別診斷

　?。?）肝囊腫：影像學(xué)檢查顯示囊壁較薄，無“雙層壁”囊的特征，包蟲病免疫學(xué)檢查陰性。

　?。?）細菌性肝膿腫：無棘球蚴囊的特征性影像，CT檢查可見其膿腫壁外周有低密度水腫帶；全身中毒癥狀較重，白細胞數(shù)明顯升高；包蟲病免疫學(xué)檢查陰性。

　?。?）右側(cè)腎盂積水和膽囊積液：無棘球蚴囊特征影像，包蟲病免疫學(xué)檢查陰性。

　　2. 肝泡型包蟲病的鑒別診斷

　?。?）肝癌：病變發(fā)展速度快，病程相對短。典型的影像學(xué)檢查顯示病灶周邊多為“富血供區(qū)”；肝泡型包蟲病病灶周邊則為“貧血供區(qū)”，病變的實變區(qū)和液化區(qū)并存，而且病灶生長相對緩慢，病程較長。借助甲胎蛋白（AFP）和腫瘤相關(guān)生化檢測，以及包蟲病免疫學(xué)檢查可有效地鑒別。

　　（2）肝囊性病變：包括先天性肝囊腫和肝囊型包蟲病，若肝泡型包蟲病伴巨大液化壞死腔，亦可誤診為肝囊腫，甚至肝囊型包蟲病。肝泡型包蟲病在影像學(xué)除了顯示液化腔隙外，B超顯示其周邊形態(tài)為不規(guī)則室腔壁高回聲或“地圖征”，先天性肝囊腫的囊壁較薄，周邊呈正常肝組織影像。應(yīng)用泡型包蟲病特異性抗原可鑒別肝囊型包蟲病和肝泡型包蟲病。

　　二、外科治療

　　（一）治療原則。

　　囊型包蟲病外科治療應(yīng)盡可能剝除或切除肝包蟲外囊，減少并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)率；泡型包蟲病外科治療應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早根治，減少并發(fā)癥，提高生存率和生活質(zhì)量。

　　（二）治療對象。

　　有明確的手術(shù)治療指征，并愿意接受手術(shù)治療，無手術(shù)禁忌癥，且符合下列條件者，可實施手術(shù)治療。

　　1. 囊型包蟲病

　?。?）患者單個包囊直徑大于8 cm（Ⅰ-Ⅲ型，未侵及肝門），無糖尿病、心臟病、高血壓及循環(huán)系統(tǒng)疾病等嚴重合并癥，身體一般狀態(tài)良好。

　?。?）經(jīng)過6個月以上正規(guī)藥物治療，經(jīng)復(fù)查后確認藥物治療無效，或有藥物相對禁忌癥者，需同時符合第一條。

　?。?）伴有包囊破裂、黃疸、膿腫、門靜脈高壓癥等嚴重并發(fā)癥者，可優(yōu)先考慮。

　　2. 泡型包蟲病

　?。?）P1N0M0型，無手術(shù)禁忌癥或糖尿病、心臟病、高血壓及循環(huán)系統(tǒng)疾病等嚴重合并癥，患者身體一般狀態(tài)良好。

　　（2）伴有膽道梗阻、感染膿腫形成、門靜脈高壓癥等嚴重并發(fā)癥，可優(yōu)先考慮。

　　3. 多器官包蟲病和肝外包蟲病患者納入藥物治療范圍。

　?。ㄈ┦中g(shù)方式。

　　1. 囊型包蟲病：原發(fā)性包蟲囊腫部分突出肝表面，單個包囊直徑大于8 cm的Ⅰ-Ⅲ囊型包蟲病患者，且病灶未侵及肝門者，可選擇以下手術(shù)方式。

　?。?）肝包蟲囊腫外囊完整或外囊次全剝除術(shù)；

　　（2）肝囊型包蟲病內(nèi)囊摘除術(shù)；

　?。?）肝包蟲囊腫肝切除術(shù)。

　　2. 泡型包蟲?。簩1N0M0型泡型包蟲病，無手術(shù)禁忌癥或嚴重合并癥，身體一般狀態(tài)良好者，可選擇以下手術(shù)方式。

　?。?）根治性肝切除術(shù)；

　?。?）單純手術(shù)引流術(shù)。

　　具體手術(shù)方式詳見后附《包蟲病手術(shù)方法技術(shù)規(guī)范》。

　?。ㄋ模┬g(shù)前常規(guī)檢查。

　　血、尿、便常規(guī)；血型和出凝血時間；血液生化檢查；肝、腎功能檢查；肝炎病毒檢查；HIV和梅毒檢測；特異性抗包蟲抗體檢測、結(jié)核抗體檢測；心電圖、胸透、B超等。

　　三、外科治療出院標(biāo)準(zhǔn)

　　出院病人應(yīng)同時符合以下三點：

　　1.經(jīng)B超檢查，活性病灶基本清除；

　　2.切口愈合良好，且無明顯手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥；

　　3.血常規(guī)以及生化檢查結(jié)果基本正常。

　　四、隨訪

　　接受外科治療的病人，出院后6個月應(yīng)到項目定點醫(yī)院進行復(fù)查。

包蟲病手術(shù)方法技術(shù)規(guī)范

　　一、肝囊型包蟲病的外科治療

　　（一）肝包蟲囊腫外囊完整剝除術(shù)/外囊次全剝除術(shù)。

　　1.適應(yīng)證

　　原發(fā)性包蟲囊腫部分突出肝表面者，單個包囊直徑大于8 cm（Ⅰ-Ⅲ型，未侵及肝門）。

　　2.禁忌證

　?。?）原位復(fù)發(fā)性包蟲囊腫與周圍粘連緊密，難以剝離者；

　　（2）包蟲囊腫緊貼肝門和主要血管、膽管，而且分離困難者；

　?。?）包蟲病并發(fā)破裂、感染或膽瘺；

　　（4）“殼狀鈣化”包蟲囊腫。

　　3.操作方法及步驟

　?。?）麻醉：連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉；

　?。?）切口：根據(jù)包蟲囊腫所在部位的不同，取腹正中切口，右上腹直肌或右肋緣斜切口；

　　（3）游離：充分暴露包蟲囊腫；

　?。?）剝除：在肝包蟲外囊與肝實質(zhì)交界處切開肝被膜，找出外囊與外膜之間的潛在間隙，逐漸將肝包蟲外囊完整剝除。在剝離過程中仔細辨認肝包蟲外囊與外膜以及被外囊壓迫的肝內(nèi)各管道，將外膜及各管道完整保留在肝實質(zhì)一側(cè)，避免囊周圍組織損傷；

　　（5）創(chuàng)面止血：剝離完成后用電凝將滲血點凝固止血，不必縫合創(chuàng)面；

　　（6）引流：剝離后創(chuàng)面附近置管充分外引流。

　　4.注意事項

　?。?）術(shù)前應(yīng)常規(guī)行B超檢查，確認病灶的位置與重要血管和膽道的關(guān)系；

　?。?）充分暴露包蟲囊腫部位，便于手術(shù)操作，要求動作輕柔；

　?。?）外囊剝離過程中，恰當(dāng)?shù)匕盐战馄蕦哟问羌夹g(shù)的關(guān)鍵，既要盡可能保持外膜的完整性以減少術(shù)中出血，又要避免切破包蟲外囊。一旦發(fā)現(xiàn)外囊有小的破口，可在負壓吸引下先行縫合，如破口較大且有內(nèi)囊破裂囊液外溢時，應(yīng)改行內(nèi)囊摘除后再行外囊剝除?；蛘弑M可能范圍大地切除外囊，即包蟲外囊次全剝除術(shù)；

　?。?）靠近肝門剝離外囊壁時，應(yīng)注意避免損傷主要膽管或血管，粘連較緊時不要強行分離，若解剖關(guān)系不清時應(yīng)改行內(nèi)囊摘除，再行外囊完整剝除，或者外囊次全剝除術(shù)；

　　（5）仔細檢查剝離面，確認有無膽漏，如見膽漏應(yīng)給予結(jié)扎或縫合修補。

　?。ǘ└伟x內(nèi)囊摘除術(shù)。

　　1.適應(yīng)證：單個包囊直徑大于8 cm（Ⅰ-Ⅲ型，病灶未侵及肝門）。僅限于暫無條件實施外囊完整剝除術(shù)／外囊次全剝除術(shù)的定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　2.禁忌證

　　全身情況不能耐受麻醉和手術(shù)的包蟲病患者。

　　3.操作方法及步驟

　?。?）麻醉：麻外或全身麻醉；

　　（2）體位：仰臥位；

　　（3）切口：根據(jù)肝包蟲囊腫部位可取正中切口、右腹直肌切口、右肋緣下斜切口；

　?。?）顯露：進腹腔后經(jīng)探查確定包蟲部位和數(shù)量后，充分顯露病灶在直視下完成手術(shù)，必要時可適當(dāng)游離肝臟；

　?。?）保護：用大紗布墊隔離囊腫與腹腔及用紗布條保護穿刺周圍肝臟，以防手術(shù)過程中可能造成的囊液和原頭節(jié)外溢；

　?。?）穿刺吸引：負壓吸引條件下，在囊腫距肝臟最淺表部位穿刺，即可見清亮或黃色液體，迅速吸出包蟲囊液，用Alice鉗在穿刺部位提起外囊壁；

　?。?）囊腫處理：在兩鉗中間切開外囊壁，插入套管吸引頭吸盡囊液，可見塌陷的內(nèi)囊或子囊，注滿20%高滲鹽水，浸泡10分鐘，其間可用卵園鉗夾紗布塊仔細擦拭外囊壁，以殺滅其皺壁間殘存的原頭節(jié)，吸出包蟲殘腔內(nèi)的液體，夾出內(nèi)囊及子囊，再用酒精紗布塊反復(fù)擦拭囊壁?？蛇m度剪去外囊壁以縮小殘腔，縫合關(guān)閉外囊腔，對殘腔無膽汁漏可做開放處理；

　?。?）殘腔引流：對無膽汁漏的外囊殘腔縫合閉鎖后，可不置管引流；對有膽汁漏的囊壁應(yīng)縫閉瘺口并放置橡皮管外引流；對嚴重感染，應(yīng)放置引流管。各種內(nèi)引流或大網(wǎng)膜填塞等消除殘腔方式經(jīng)長期臨床實踐表明效果不理想，并可能會引發(fā)相應(yīng)并發(fā)癥，目前已廢止采用。

　　4.注意事項

　?。?）切口部位和長度要以充分顯露囊腫為原則；

　　（2）手術(shù)中抗過敏藥物預(yù)防性使用氫化可的松（100 mg）和準(zhǔn)備搶救過敏性休克，甚至心跳呼吸驟停的嚴重事件；

　　（3）預(yù)防囊液外溢和原頭節(jié)播散措施；

　?、儆媒懈邼B鹽水紗布包繞囊腫，做仔細的手術(shù)野保護；

　　②在負壓吸引下行囊腫穿刺，鉗夾提起囊壁后再切開外囊，并用套管吸引器頭迅速吸盡殘腔囊液。

　　（4）局部殺蟲劑應(yīng)用；

　　①種類選擇：殺滅原頭節(jié)用15%-20%的高滲鹽水或70%-95%乙醇溶液，但雙氧水或4%-10%甲醛溶液因殺原頭節(jié)作用不完全或局部刺激較大導(dǎo)致硬化性膽管炎，已經(jīng)廢止采用；

　　②囊腔內(nèi)注入局部殺蟲劑必須保留10分鐘，方能達到有效殺死原頭節(jié)目的；

　　③若使用乙醇溶液（酒精），在反復(fù)沖洗手術(shù)野后，避免使用電刀，以防止引起手術(shù)野燃火。

　　（5）引流管應(yīng)用：手術(shù)中吸出黃色液體時應(yīng)檢查外囊壁瘺口膽管，可用紗布仔細擦拭確認膽漏部位和瘺口大小。若明顯膽漏需縫合并置管引流；若合并嚴重感染者可置“雙管對口引流”以縮短外引流時間；術(shù)后一周，若無膽汁樣液，可盡早拔管以免逆行感染；嚴重感染的殘腔，術(shù)中反復(fù)清洗并置外引流管則需延長引流時間，拔管指征應(yīng)該是引流物尚清亮而且引流量每天應(yīng)少于10 ml；

　　（6）建議：手術(shù)前3天和手術(shù)后1個月服用阿苯達唑預(yù)防包蟲病術(shù)后復(fù)發(fā)。

　?。ㄈ└伟x囊腫肝切除術(shù)。

　　1.適應(yīng)證

　?。?）包蟲囊腫局限在肝臟邊緣或局限在肝左或右葉單側(cè)；

　?。?）囊腫壁厚（>0.3 cm）而且囊腫內(nèi)呈混濁影像；

　?。?）手術(shù)復(fù)發(fā)的厚壁包蟲囊腫合并囊內(nèi)感染或血性肉芽腫；

　?。?）外囊殘腔內(nèi)膽漏長期帶管或反復(fù)清創(chuàng)不愈者。

　　2.禁忌證

　　全身情況不能耐受肝切除手術(shù)患者。

　　3.操作方法及步驟

　　肝部分切除手術(shù)操作規(guī)范根據(jù)包蟲囊腫部位和大小可行肝段、肝葉、半肝或擴大半肝切除以及不規(guī)則肝葉段切除術(shù)，其基本手術(shù)操作方法、原則和步驟與肝良性占位性病變相同，同時應(yīng)注意避免包蟲囊腫破裂，具體步驟如下：

　?。?）麻醉：全麻或硬膜外麻醉；

　?。?）體位：仰臥位；

　?。?）切口：多采用右肋緣下斜切口，正中采用人字形切口，亦可采用L形切口；

　　（4）第一肝門解剖：為防止解剖肝門和切肝時大出血，依照Pringle′s法（全肝阻斷手法）的要求，可先用紗布條或?qū)蚬芙?jīng)小網(wǎng)膜孔懸吊肝十二指腸韌帶以備控制血流。用大拉鉤或懸吊拉鉤將肝臟拉向上方，顯露第一肝門，在膽囊管水平打開十二指腸韌帶向上分離，顯露并懸吊肝總管、肝固有動脈和門靜脈主干段，繼續(xù)向上分離至分叉上1-2 cm，根據(jù)左/右半肝切除的需要分別在分叉約1 cm左右處結(jié)扎或血管夾阻斷左/右肝管、左/右動脈和左/右門靜脈各分支；

　?。?）第二肝門解剖：先切斷肝周圍韌帶，將肝臟向下方牽拉，電切肝鐮狀韌帶至第二肝門處，仔細剝切肝靜脈表面膜性結(jié)構(gòu)，分清肝右、中、左靜脈分支，必要時切開肝包膜，辨清肝左與肝中靜脈關(guān)系，純性分離并保留肝中靜脈；

　?。?）肝臟：根據(jù)左或右半肝切除需要，分別用電刀分離左或右三角韌帶和冠狀韌帶；

　?。?）第三肝門解剖及肝短靜脈處理：充分游離左/右肝臟，若行根治性左/右半肝或擴大半肝切除時，需做第三肝門所屬肝與下腔靜脈穿支的分離，將肝臟側(cè)面向左/右側(cè)上托起，正常情況下肝臟與下腔靜脈間有潛在疏松結(jié)締組織較易分離，見肝短穿支細小靜脈用細絲線一一結(jié)扎，若穿支靜脈>0.2 cm應(yīng)予縫扎；

　?。?）切斷左/右半肝：在肝中靜脈左/右側(cè)緣0.5 cm處切開肝包膜，用超聲分離器（CUSA）水刀或鉗夾肝組織顯露肝內(nèi)管道系統(tǒng)，由肝臟前緣向肝實質(zhì)分離，顯露肝血管和肝管并用細絲線或鈦夾結(jié)扎，若遇肝段或葉血管和肝管應(yīng)給予縫扎，確認左/右分支門靜脈和左/右肝靜脈后切斷用4-0號無損傷線做連續(xù)關(guān)閉縫合；

　?。?）肝斷面處理：首先仔細縫扎或電灼止血，確認無滲血或漏膽汁后，亦可在肝斷面噴灑纖維蛋白膠或敷蓋止血紗布，肝鐮狀韌帶復(fù)位縫合，分別在左/右肝窩及網(wǎng)膜孔置橡膠皮管引流，最后逐層縫合腹壁。

　　4.注意事項

　?。?）除常規(guī)麻醉用藥外應(yīng)預(yù)防性使用抗過敏藥物；

　?。?）肝囊型包蟲病的肝部分切除術(shù)與肝良性占位病變技術(shù)操作基本相同。鑒于包蟲囊腫的特殊性，整個手術(shù)過程必須輕柔，避免過度擠壓包蟲囊至破裂造成嚴重后果；

　?。?）行肝實質(zhì)切離時，若遇到較大膽管可疑與囊腫相通則必須兩側(cè)結(jié)扎后方可離斷，以免造成囊內(nèi)容物外溢污染。

　　二、肝泡型包蟲病的外科治療

　?。ㄒ唬└涡愿吻谐g(shù)。

　　1.手術(shù)適應(yīng)證

　　P1N0M0型，無手術(shù)禁忌癥者或嚴重合并癥者，身體一般狀態(tài)良好。

　　2.手術(shù)方法

　　其基本手術(shù)操作方法和具體步驟同肝包蟲囊腫肝切除術(shù)相同，任務(wù)相同，避免過度牽拉造成巨塊肝AE病灶中心部壞死、膜破裂外溢，造成局部感染。

　　（二）單純手術(shù)外科引流術(shù)。

　　1.手術(shù)適應(yīng)證

　　肝泡型包蟲病灶過大并伴有嚴重膽道系統(tǒng)感染和黃疸，難以實施手術(shù)切除者。

　　2.手術(shù)方法

　　常規(guī)開腹充分保護已感染肝泡型包蟲病病灶和手術(shù)野，實施采用膽總管切開探查左右膽管，必要時采用“打隧道”方式疏通梗阻部，以暫時緩解肝內(nèi)膽汁淤積。此外經(jīng)皮肝穿膽道引流（PTCD）亦是緩解危重梗阻的有效治療方法之一。

　?。ㄈ┳⒁馐马?。

　　1.肝泡型包蟲病的兩種主要手術(shù)方法（病灶根治性肝切除術(shù)和單純外引流術(shù)）的適應(yīng)證各有不同，病灶根治性肝切除術(shù)是首選的理想方法；

　　2.單純外引流術(shù)，多需長期帶管；

　　3.無論采用何種手術(shù)方法，需長期服用阿苯達唑。