江蘇、江西省人民政府：

　　《關于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》已經(jīng)國務院批準，現(xiàn)印發(fā)給你們，請按本試點意見，結合試點城市的實際情況，制定試點方案，報國務院批準。

　　附：關于職工醫(yī)療制度改革的試點意見

　　我國現(xiàn)行的職工醫(yī)療制度（包括公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療）對于保障職工身體健康、促進經(jīng)濟發(fā)展、維護社會安定曾發(fā)揮了重要作用。但是，隨著經(jīng)濟的發(fā)展和改革的深入，現(xiàn)行醫(yī)療制度存在的一些缺陷日益突出，主要是：醫(yī)療費用由國家、企業(yè)包攬，缺乏有效的制約機制，造成嚴重的浪費；缺乏合理的醫(yī)療經(jīng)費籌措機制和穩(wěn)定的醫(yī)療費用來源，部分企業(yè)經(jīng)營發(fā)生困難時，職工甚至得不到應有的基本醫(yī)療保障；醫(yī)療保障的覆蓋面窄，管理和服務的社會化程度低，不利于勞動力的流動和減輕企業(yè)的社會負擔。這種制度不僅不能適應建立社會主義市場經(jīng)濟體制的需要，而且本身也難于繼續(xù)運轉(zhuǎn)下去。

　　近年來，一些地方和許多企業(yè)在職工醫(yī)療制度改革方面進行了多種形式的探索，取得了一定成效，也遇到了嚴重的困難，原有制度的根本性缺陷還沒有得到解決。為了推動職工醫(yī)療制度的改革，建立適應社會主義市場經(jīng)濟體制要求、符合中國國情的醫(yī)療保險新制度，并考慮到此項改革關系到職工的切身利益，政策性強，涉及面廣，需要經(jīng)過試點取得經(jīng)驗后才能逐步推廣，現(xiàn)提出試點意見如下：

　　一、改革的目標和基本原則

　　職工醫(yī)療保障制度改革的目標是建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金與個人醫(yī)療帳戶相結合的社會保險制度，并使之逐步覆蓋城鎮(zhèn)所有勞動者。

　　建立職工醫(yī)療保險制度的基本原則是：

　　1、適應建立社會主義市場經(jīng)濟體制的要求，使城鎮(zhèn)全體勞動者都能獲得基本醫(yī)療保障，有利于整個社會保障制度改革的推進，有利于減輕企業(yè)、事業(yè)單位的社會負擔，有利于企業(yè)轉(zhuǎn)換經(jīng)營機制，建立現(xiàn)代企業(yè)制度。

　　2、基本醫(yī)療保障的水平和方式要與我國社會生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面的承受能力相適應，國家和企業(yè)不能包攬全部醫(yī)療費用。

　　3、公平與效率相結合，職工享受基本醫(yī)療保障的待遇要與個人對社會的貢獻適當掛鉤，以利于調(diào)動職工勞動積極性。

　　4、建立對醫(yī)患雙方的制約機制，最大限度地減少浪費，保障職工基本醫(yī)療。

　　5、公費、勞保醫(yī)療制度按照統(tǒng)一的新制度和政策同步改革，保險費用的籌集方式和基本結構要統(tǒng)一，但經(jīng)費使用可以分別獨立核算。

　　6、實行政事分開，政府主管部門制定政策、制度、標準，職工醫(yī)療保險資金的收、付和運營等由相對獨立的社會醫(yī)療保險事業(yè)機構承擔，以利于加強行政監(jiān)督和社會監(jiān)督，保證資金的合理使用。職工醫(yī)療保險基金要納入國家財政預算管理。

　　二、試點的主要內(nèi)容

　　1、職工醫(yī)療保險費用的籌集辦法。職工醫(yī)療保險費用由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費，參照本城市上年實際支出的職工醫(yī)療費用換算成職工工資總額的一定比例繳納。不超過職工工資總額10%的，由省人民政府決定，今后根據(jù)經(jīng)濟、社會發(fā)展情況和實際醫(yī)療費用水平適時調(diào)整。超過職工工資總額10%的，由省人民政府審核后，報經(jīng)國家財政部批準。原養(yǎng)老、工傷社會保險費收繳中包含醫(yī)療保險費用的，應相應核減養(yǎng)老、工傷保險費的收繳比例。

　　用人單位繳費來源，國家機關、全額預算管理的事業(yè)單位和差額預算管理的全民所有制醫(yī)院，由各單位預算內(nèi)資金開支；差額預算管理的其他事業(yè)單位及自收自支預算管理的事業(yè)單位，由單位提取的醫(yī)療基金中開支；企業(yè)在職職工從職工福利費中開支，離退休人員在勞動保險費中開支。

　　職工個人交費，先從本人工資的1%起步，由用人單位從職工工資中代扣，今后隨經(jīng)濟發(fā)展和工資增加逐步提高。

　　個體勞動者的醫(yī)療保險費用，按照當?shù)仄骄?，全部由個人繳納。

　　職工醫(yī)療制度改革實行屬地原則，所有的企、事業(yè)單位都必須參加所在地的醫(yī)療制度改革，執(zhí)行當?shù)亟y(tǒng)一的繳費標準。

　　2、建立社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金和職工個人醫(yī)療帳戶相結合的制度。用人單位為職工交納的醫(yī)療保險費用的大部分（不低于50%）和職工交納的醫(yī)療保險費用，計入個人醫(yī)療帳戶，?？顚Ｓ?，用于支付個人的醫(yī)療費用。個人醫(yī)療帳戶的本金和利息為職工個人所有，可以結轉(zhuǎn)使用和繼承。用人單位為職工交納的醫(yī)療保險費用的其余部分進入社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金，由市醫(yī)療保險機構管理，集中調(diào)劑使用。作為一種過渡辦法，經(jīng)市醫(yī)療保險機構批準，原實行勞保醫(yī)療的單位，可以管理一部分社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金，在單位內(nèi)部調(diào)劑使用。個人醫(yī)療帳戶超支，可按規(guī)定由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。職工患國家認定的特殊病種或?qū)嵤┯媱澤中g及其后遺癥所需治療費用，全部由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。

　　3、建立對職工個人的醫(yī)療費用制約機制，減少浪費。職工就醫(yī)，必須出示由醫(yī)療保險機構統(tǒng)一制發(fā)的帶本人照片的醫(yī)療卡，診療記錄和處方必須有一份送達醫(yī)療保險機構，醫(yī)療費用首先從個人醫(yī)療帳戶支付；個人醫(yī)療帳戶不足支付時，先由職工自付。按年度計算，職工在個人醫(yī)療帳戶之外自付的醫(yī)療費，超過本人年工資收入的5%以上部分，由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金中支付，但個人仍要負擔一定比例。個人負擔的比例隨費用的升高而降低；超過本人年工資收入5%以上，但不足5000元的部分，個人負擔10%-20%；5000-10000元的部分，個人負擔8%-10%；超過10000元的部分，個人負擔2%. 4、加強對醫(yī)療單位有效制約，改善醫(yī)療服務。職工可以到定點的幾個醫(yī)院就醫(yī)，促使醫(yī)療單位通過合理競爭，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務態(tài)度，合理用藥、合理檢查，降低費用。要在調(diào)整醫(yī)療服務價格的基礎上，逐步實行醫(yī)療服務和銷售藥品分開核算，允許病人持處方到醫(yī)院外購藥。政府有關部門與醫(yī)療保險機構要對定點醫(yī)療和銷售藥品的單位進行資格審定并定期檢查；要制定醫(yī)療診治技術規(guī)范和合理、分檔次的醫(yī)療收費標準并定期修訂；制定醫(yī)療保險基本藥品報銷目錄和檢查、治療的費用控制標準并定期修訂。醫(yī)療保險機構應與定點醫(yī)療和銷售藥品的單位簽訂有關醫(yī)療保險服務范圍、項目、費用定額等內(nèi)容的合同，明確責任、權利和義務。超出規(guī)定的醫(yī)療服務和用藥，費用不能在個人醫(yī)療帳戶中開支，醫(yī)療保險機構也不負責支付。

　　5、加強管理，強化監(jiān)督。醫(yī)療保險金的管理要堅持以收定支、收支平衡。要建立科學高效的運行機制。醫(yī)療保險行政管理部門要和經(jīng)辦機構分開。醫(yī)療保險機構的各項開支要厲行節(jié)約，杜絕浪費。管理費的提取比例，須經(jīng)主管部門和財政部門審核后，報當?shù)厝嗣裾鷾?。要建立由政府的財政、審計等部門和工會、職工代表參加的醫(yī)療保險監(jiān)督組織，定期聽取醫(yī)療保險機構關于醫(yī)療保險資金收支、運營及管理、服務的工作匯報，并向社會公布。審計部門要定期對醫(yī)療保險機構的收支、資金運營情況進行審計。

　　三、試點的有關政策

　　1、對特殊人員實行政策性照顧。

　　老紅軍、二等乙級以上革命殘廢軍人、離休人員，不設立個人醫(yī)療帳戶，個人也不繳納醫(yī)療保險費，醫(yī)療費用全部由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付，但必須切實加強管理，具體管理辦法另訂。

　　職工退休后個人不再繳納醫(yī)療保險費，新制度實行前已退休人員不建立個人醫(yī)療帳戶，新制度實行后退休人員個人醫(yī)療帳戶中的資金不再增加。退休人員的醫(yī)療費用首先從個人賬戶支付，個人沒有建立醫(yī)療帳戶的，或個人醫(yī)療帳戶用完后由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付時，退休人員個人負擔的比例為在職職工的一半。今后，隨著職工在職時個人醫(yī)療帳戶資金積累的增加，這種照顧將逐步減少和取消。

　　大專院校在校生（不含自費生）不設立個人醫(yī)療帳戶，個人不繳納醫(yī)療保險費，但個人也要負擔一定比例的醫(yī)療費，負擔比例由地方確定。

　　2、職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療保險。由于醫(yī)療保險費用的大部分進入職工個人醫(yī)療帳戶，原實行勞保醫(yī)療的單位，職工供養(yǎng)的直系親屬不實行個人醫(yī)療帳戶，也不實行個人自負一定金額后再報銷的辦法，凡符合規(guī)定的醫(yī)療費用的40%，都由社會統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付。原實行公費醫(yī)療的單位，職工供養(yǎng)的直系親屬的醫(yī)療費用仍采取個人自理的辦法，也可以在職工自愿的前提下，發(fā)展多種合作互助的方式。

　　3、對低收入的家庭生活困難的職工，由于醫(yī)療費用開支過多而影響家庭基本生活時，由職工所在單位從福利費中提取補助。

　　4、為了不過多增加職工負擔，職工個人繳納醫(yī)療保險費，應在增加工資的基礎上進行。企業(yè)增資原則上應在新增效益的工資中列支。

　　5、發(fā)展職工醫(yī)療互助基金和商業(yè)性的醫(yī)療保險，作為社會醫(yī)療保險的補充，以滿足國家規(guī)定的基本醫(yī)療保障之外的醫(yī)療需求，但要堅持個人自愿參加、自主選擇的原則。

　　6、在農(nóng)村，積極發(fā)展和完善農(nóng)民的合作醫(yī)療制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工的醫(yī)療保險辦法，由市人民政府根據(jù)本地區(qū)實際情況研究決定。

　　四、試點工作的組織領導

　　職工醫(yī)療制度改革政策性強、難度大，直接關系到職工的切身利益和國家的經(jīng)濟發(fā)展與社會安定，為了加強對醫(yī)療制度改革試點工作的領導，試點城市要由一名政府的主要負責同志親自抓這項工作。國務院已確定由彭珮云同志召集和主持醫(yī)療制度改革辦公會議，討論決定醫(yī)療制度改革試點的重大問題。在統(tǒng)一政策、同步改革公費、勞保醫(yī)療的前提下，試點的具體組織由衛(wèi)生、勞動部門分工負責，體改、財政、人事、工會、醫(yī)藥、物價等有關部門要搞好協(xié)調(diào)、配合，共同搞好試點的指導工作。試點城市要根據(jù)本試點意見結合本地實際情況，抓緊制定具體的試點方案，經(jīng)省人民政府審核后，報國務院醫(yī)療制度改革領導小組辦公會議批準后實施。