天津市印發(fā)天津市職工生育保險規(guī)定的通知

天津市人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)天津市職工生育保險規(guī)定的通知

各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局：

       經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)將《天津市職工生育保險規(guī)定》印發(fā)給你們，請照此執(zhí)行。

天津市人民政府辦公廳

2022年12月8日

天津市職工生育保險規(guī)定

第一章　總則

        第一條　為維護職工合法權(quán)益，保障女職工在生育和實施計劃生育手術(shù)期間獲得基本的醫(yī)療和生活保障，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中共中央 國務(wù)院關(guān)于優(yōu)化生育政策促進人口長期均衡發(fā)展的決定》、《女職工勞動保護特別規(guī)定》等有關(guān)法律、法規(guī)和文件規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本規(guī)定。

        第二條　本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)職工生育保險的參保繳費、待遇支付、基金管理、經(jīng)辦服務(wù)及監(jiān)督監(jiān)管等工作。

        第三條　本市職工生育保險實行全市統(tǒng)籌，遵循保障水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)、權(quán)利與義務(wù)相對等、公平與效率相結(jié)合的工作原則，推進職工生育保險高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展。

        第四條　市和區(qū)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)職工生育保險管理工作。

        財政、衛(wèi)生健康、人社、稅務(wù)等部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)職工生育保險工作。

        醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)提供職工生育保險經(jīng)辦服務(wù)。

        市醫(yī)療保障部門可以委托市醫(yī)療保障行政執(zhí)法機構(gòu)，具體實施職工生育保險監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。

        第五條　本市加強與其他省市職工生育保險合作，做好區(qū)域職工生育保險工作協(xié)同。按照國家統(tǒng)一規(guī)定做好職工生育保險跨統(tǒng)籌地區(qū)待遇銜接、異地就醫(yī)直接結(jié)算等有關(guān)工作。

第二章　參保繳費

        第六條　國家機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶等用人單位及其職工，應(yīng)當(dāng)參加職工生育保險。參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員同步參加職工生育保險，納入職工生育保險保障范圍。

        第七條　用人單位依法為其職工申請辦理職工生育保險參保登記。參加職工生育保險的靈活就業(yè)人員自行申請辦理參加職工生育保險登記。

        第八條　用人單位應(yīng)當(dāng)按照上年度職工月平均工資總和的0.5%按月繳納職工生育保險費，職工個人不繳費。靈活就業(yè)人員按照其職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的0.5%按月繳納職工生育保險費。

        第九條　職工基本醫(yī)療保險和職工生育保險合并實施，統(tǒng)一征繳，按照參加職工生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定新的職工基本醫(yī)療保險費率。

        第十條　領(lǐng)取失業(yè)保險金人員參加職工生育保險應(yīng)當(dāng)繳納費用從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳費，并按規(guī)定享受待遇。

        第十一條　用人單位應(yīng)當(dāng)依法自行申報、按時足額繳納職工生育保險費，逾期繳納的按規(guī)定收取滯納金。職工生育保險費征收機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法按時足額征收職工生育保險費。

        第十二條　本市職工生育保險繳費費率根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金運行等情況確定并適時作相應(yīng)調(diào)整。市醫(yī)療保障部門會同市財政等有關(guān)部門及時提出調(diào)整方案，報市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第三章　待遇支付

        第十三條　參加職工生育保險的用人單位職工自正常繳費當(dāng)月起、靈活就業(yè)人員自連續(xù)正常繳費滿6個月起、領(lǐng)取失業(yè)保險金人員自領(lǐng)取失業(yè)保險金當(dāng)月起，發(fā)生的生育醫(yī)療費用納入職工生育保險報銷范圍。職工生育保險對參保人員中斷繳費后生育醫(yī)療費用的待遇判定條件比照職工基本醫(yī)療保險執(zhí)行。

        第十四條　職工生育保險支付的生育津貼申領(lǐng)發(fā)放根據(jù)國家相關(guān)政策確定。領(lǐng)取失業(yè)保險金人員生育或終止妊娠當(dāng)月按規(guī)定正常繳納職工生育保險費后，具備生育津貼申領(lǐng)條件；其他參保人員生育或終止妊娠當(dāng)月已經(jīng)按規(guī)定正常享受生育醫(yī)療費用報銷待遇，且當(dāng)前連續(xù)繳費（含補繳）6個月以上，具備生育津貼申領(lǐng)條件。參保人員領(lǐng)取生育津貼的當(dāng)月，應(yīng)按規(guī)定正常享受生育醫(yī)療費用報銷待遇。

        第十五條　職工生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。

        （一）生育醫(yī)療費用包括下列各項：

        1．生育的醫(yī)療費用；

        2．計劃生育的醫(yī)療費用；

        3．法律、法規(guī)規(guī)定的其他項目費用。

        （二）職工有下列情形之一的，可以按照國家規(guī)定享受生育津貼：

        1．女職工生育享受產(chǎn)假；

        2．享受計劃生育手術(shù)休假；

        3．法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

        第十六條　女職工生育或終止妊娠，按日享受生育津貼。用人單位職工生育津貼日標(biāo)準(zhǔn)按照其生育或終止妊娠時所在單位上年度職工月平均工資除以30.4計算。靈活就業(yè)人員生育津貼日標(biāo)準(zhǔn)按照上年度全市靈活就業(yè)人員職工生育保險月平均繳費基數(shù)除以30.4計算。

        （一）妊娠未滿4個月流產(chǎn)的，享受15天生育津貼；

        （二）妊娠滿4個月流產(chǎn)的，享受42天生育津貼；

        （三）生育嬰兒的，享受128天生育津貼；難產(chǎn)的，增加15天生育津貼；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天生育津貼。國家另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

        第十七條　參保人員的生育津貼實行分類申領(lǐng)和發(fā)放。其中，國家機關(guān)、事業(yè)單位由單位申領(lǐng)并代為發(fā)放；企業(yè)由單位申領(lǐng)并由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)放給參保女職工本人；靈活就業(yè)人員由本人申領(lǐng)并由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)放給本人。

        女職工產(chǎn)假期間的工資標(biāo)準(zhǔn)高于醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)核定的生育津貼標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位應(yīng)將差額部分發(fā)放給女職工本人。

        第十八條　女職工生育期間出現(xiàn)并發(fā)癥或合并癥的，實行按項目支付，其中，合并癥醫(yī)療費用由職工基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付，并發(fā)癥醫(yī)療費用由職工基本醫(yī)療保險按規(guī)定全額支付。

        第十九條　有下列情形之一的，參保人員發(fā)生的生育醫(yī)療費用不納入職工生育保險支付：

        （一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

        （二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

        （三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

        （四）在境外就醫(yī)的；

        （五）國家和本市規(guī)定的其他不予支付的情形。

        第二十條　參加本市職工基本醫(yī)療保險的退休人員，在享受職工基本醫(yī)療保險待遇期間可以享受生育醫(yī)療費用報銷待遇，由職工生育保險基金按照本規(guī)定報銷。

        第二十一條　職工生育保險報銷范圍按照本市基本醫(yī)療保險和生育保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。綜合考慮基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金可承受能力、相關(guān)技術(shù)規(guī)范性因素，逐步將適宜的分娩鎮(zhèn)痛和輔助生殖技術(shù)項目按程序納入基金支付范圍。

        第二十二條　生育的醫(yī)療費用和計劃生育的醫(yī)療費用等支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式，由市醫(yī)療保障部門會同市財政、衛(wèi)生健康部門根據(jù)本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、基金運行情況制定。

第四章　基金管理

        第二十三條　職工生育保險基金管理應(yīng)當(dāng)堅持以支定收、收支基本平衡的原則，實行全市統(tǒng)籌，確?；鸱€(wěn)定、可持續(xù)運行。

        第二十四條　職工生育保險基金由下列各項構(gòu)成：

        （一）用人單位或靈活就業(yè)人員繳納的職工生育保險費；

        （二）職工生育保險基金的利息；

        （三）滯納金；

        （四）其他資金。

        第二十五條　職工生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金后，納入社會保險財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占和挪用。

        第二十六條　職工生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施后，不再單列職工生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設(shè)置生育待遇支出項目。

        第二十七條　職工生育保險基金與職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)算、決算合并編制，具體由市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)編制，其中收入預(yù)算、決算市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)會同市稅務(wù)部門編制，經(jīng)市醫(yī)療保障部門同意、市財政部門審核后，報市人民政府審批。

第五章　經(jīng)辦服務(wù)

        第二十八條　參保人員生育、實施計劃生育手術(shù)等，應(yīng)當(dāng)?shù)骄哂兄a(chǎn)、計劃生育技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)生產(chǎn)或就醫(yī)。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與具有助產(chǎn)、計劃生育技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，并向社會公布。

        第二十九條　參保人員在異地發(fā)生的生育的醫(yī)療費用和計劃生育的醫(yī)療費用，先由個人墊付，再統(tǒng)一向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)進行申報。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時審核支付。

        第三十條　參保人員在本市按規(guī)定辦理生育保險妊娠登記后，開始享受職工生育保險待遇。

        第三十一條　醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強協(xié)議管理，對經(jīng)審查核實違反職工生育保險服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)療機構(gòu)，依據(jù)職工生育保險服務(wù)協(xié)議給予相應(yīng)處理。定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)申報費用經(jīng)審查核實的不予支付。定點醫(yī)療機構(gòu)不得將被拒付的費用轉(zhuǎn)由參保人員承擔(dān)。

        第三十二條　定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供規(guī)定項目以外的醫(yī)療項目和職工生育保險規(guī)定不予支付的項目，并收取相應(yīng)費用的，必須征得參保人員同意。

        第三十三條　推進職工生育保險支付方式改革，普遍采取住院分娩醫(yī)療費用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭的支付方式，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)合理診療，進一步控制生育成本。

        第三十四條　做好職工生育保險參保和待遇核準(zhǔn)支付工作，推動職工生育保險待遇核準(zhǔn)支付“跨省通辦”。推進出生醫(yī)學(xué)證明、兒童預(yù)防接種、戶口登記、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保等“出生一件事”聯(lián)辦。

第六章　監(jiān)督監(jiān)管

        第三十五條　用人單位不按照本規(guī)定參加職工生育保險、繳納職工生育保險費，或者欠繳、少繳職工生育保險費造成職工生育保險待遇損失的，由用人單位按法律、法規(guī)有關(guān)規(guī)定予以支付。

        第三十六條　市醫(yī)療保障、財政部門對職工生育保險基金實施監(jiān)督管理。

        第三十七條　本市各級人民政府、醫(yī)療保障部門和其他有關(guān)部門在職工生育保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處理。

        第三十八條　鼓勵支持單位和個人對違反職工生育保險相關(guān)法律、法規(guī)的行為進行舉報，經(jīng)查證屬實的，按照有關(guān)規(guī)定給予獎勵。接受舉報的部門，應(yīng)當(dāng)對舉報人的相關(guān)信息予以保密。

        第三十九條　定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員、參保人員等存在違法違規(guī)行為，屬于職工生育保險服務(wù)協(xié)議規(guī)定內(nèi)容的，按照協(xié)議約定進行處理；屬于法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定明確的行政處罰規(guī)定范疇的，依法給予行政處罰。

第七章　附則

        第四十條　市醫(yī)療保障部門會同市財政、衛(wèi)生健康、稅務(wù)、人社等相關(guān)部門另行制定實施細(xì)則。

        第四十一條　本規(guī)定自2023年1月1日起施行，有效期5年。