天津市印發(fā)天津市職工生育保險規(guī)定的通知

天津市人民政府辦公廳關于印發(fā)天津市職工生育保險規(guī)定的通知

各區(qū)人民政府，市政府各委、辦、局：

       經市人民政府同意，現將《天津市職工生育保險規(guī)定》印發(fā)給你們，請照此執(zhí)行。

天津市人民政府辦公廳

2022年12月8日

天津市職工生育保險規(guī)定

第一章　總則

        第一條　為維護職工合法權益，保障女職工在生育和實施計劃生育手術期間獲得基本的醫(yī)療和生活保障，根據《中華人民共和國社會保險法》、《中共中央 國務院關于優(yōu)化生育政策促進人口長期均衡發(fā)展的決定》、《女職工勞動保護特別規(guī)定》等有關法律、法規(guī)和文件規(guī)定，結合本市實際，制定本規(guī)定。

        第二條　本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內職工生育保險的參保繳費、待遇支付、基金管理、經辦服務及監(jiān)督監(jiān)管等工作。

        第三條　本市職工生育保險實行全市統(tǒng)籌，遵循保障水平與經濟社會發(fā)展水平相適應、權利與義務相對等、公平與效率相結合的工作原則，推進職工生育保險高質量可持續(xù)發(fā)展。

        第四條　市和區(qū)醫(yī)療保障部門負責本行政區(qū)域內職工生育保險管理工作。

        財政、衛(wèi)生健康、人社、稅務等部門在各自職責范圍內負責有關職工生育保險工作。

        醫(yī)療保障經辦機構負責提供職工生育保險經辦服務。

        市醫(yī)療保障部門可以委托市醫(yī)療保障行政執(zhí)法機構，具體實施職工生育保險監(jiān)督檢查等行政執(zhí)法工作。

        第五條　本市加強與其他省市職工生育保險合作，做好區(qū)域職工生育保險工作協(xié)同。按照國家統(tǒng)一規(guī)定做好職工生育保險跨統(tǒng)籌地區(qū)待遇銜接、異地就醫(yī)直接結算等有關工作。

第二章　參保繳費

        第六條　國家機關、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶等用人單位及其職工，應當參加職工生育保險。參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員同步參加職工生育保險，納入職工生育保險保障范圍。

        第七條　用人單位依法為其職工申請辦理職工生育保險參保登記。參加職工生育保險的靈活就業(yè)人員自行申請辦理參加職工生育保險登記。

        第八條　用人單位應當按照上年度職工月平均工資總和的0.5%按月繳納職工生育保險費，職工個人不繳費。靈活就業(yè)人員按照其職工基本醫(yī)療保險繳費基數的0.5%按月繳納職工生育保險費。

        第九條　職工基本醫(yī)療保險和職工生育保險合并實施，統(tǒng)一征繳，按照參加職工生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和確定新的職工基本醫(yī)療保險費率。

        第十條　領取失業(yè)保險金人員參加職工生育保險應當繳納費用從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳費，并按規(guī)定享受待遇。

        第十一條　用人單位應當依法自行申報、按時足額繳納職工生育保險費，逾期繳納的按規(guī)定收取滯納金。職工生育保險費征收機構應當依法按時足額征收職工生育保險費。

        第十二條　本市職工生育保險繳費費率根據本市經濟社會發(fā)展水平、基金運行等情況確定并適時作相應調整。市醫(yī)療保障部門會同市財政等有關部門及時提出調整方案，報市人民政府批準后執(zhí)行。

第三章　待遇支付

        第十三條　參加職工生育保險的用人單位職工自正常繳費當月起、靈活就業(yè)人員自連續(xù)正常繳費滿6個月起、領取失業(yè)保險金人員自領取失業(yè)保險金當月起，發(fā)生的生育醫(yī)療費用納入職工生育保險報銷范圍。職工生育保險對參保人員中斷繳費后生育醫(yī)療費用的待遇判定條件比照職工基本醫(yī)療保險執(zhí)行。

        第十四條　職工生育保險支付的生育津貼申領發(fā)放根據國家相關政策確定。領取失業(yè)保險金人員生育或終止妊娠當月按規(guī)定正常繳納職工生育保險費后，具備生育津貼申領條件；其他參保人員生育或終止妊娠當月已經按規(guī)定正常享受生育醫(yī)療費用報銷待遇，且當前連續(xù)繳費（含補繳）6個月以上，具備生育津貼申領條件。參保人員領取生育津貼的當月，應按規(guī)定正常享受生育醫(yī)療費用報銷待遇。

        第十五條　職工生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼。

        （一）生育醫(yī)療費用包括下列各項：

        1．生育的醫(yī)療費用；

        2．計劃生育的醫(yī)療費用；

        3．法律、法規(guī)規(guī)定的其他項目費用。

        （二）職工有下列情形之一的，可以按照國家規(guī)定享受生育津貼：

        1．女職工生育享受產假；

        2．享受計劃生育手術休假；

        3．法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形。

        第十六條　女職工生育或終止妊娠，按日享受生育津貼。用人單位職工生育津貼日標準按照其生育或終止妊娠時所在單位上年度職工月平均工資除以30.4計算。靈活就業(yè)人員生育津貼日標準按照上年度全市靈活就業(yè)人員職工生育保險月平均繳費基數除以30.4計算。

        （一）妊娠未滿4個月流產的，享受15天生育津貼；

        （二）妊娠滿4個月流產的，享受42天生育津貼；

        （三）生育嬰兒的，享受128天生育津貼；難產的，增加15天生育津貼；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天生育津貼。國家另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

        第十七條　參保人員的生育津貼實行分類申領和發(fā)放。其中，國家機關、事業(yè)單位由單位申領并代為發(fā)放；企業(yè)由單位申領并由醫(yī)療保障經辦機構發(fā)放給參保女職工本人；靈活就業(yè)人員由本人申領并由醫(yī)療保障經辦機構發(fā)放給本人。

        女職工產假期間的工資標準高于醫(yī)療保障經辦機構核定的生育津貼標準的，用人單位應將差額部分發(fā)放給女職工本人。

        第十八條　女職工生育期間出現并發(fā)癥或合并癥的，實行按項目支付，其中，合并癥醫(yī)療費用由職工基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付，并發(fā)癥醫(yī)療費用由職工基本醫(yī)療保險按規(guī)定全額支付。

        第十九條　有下列情形之一的，參保人員發(fā)生的生育醫(yī)療費用不納入職工生育保險支付：

        （一）應當從工傷保險基金中支付的；

        （二）應當由第三人負擔的；

        （三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

        （四）在境外就醫(yī)的；

        （五）國家和本市規(guī)定的其他不予支付的情形。

        第二十條　參加本市職工基本醫(yī)療保險的退休人員，在享受職工基本醫(yī)療保險待遇期間可以享受生育醫(yī)療費用報銷待遇，由職工生育保險基金按照本規(guī)定報銷。

        第二十一條　職工生育保險報銷范圍按照本市基本醫(yī)療保險和生育保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準執(zhí)行。綜合考慮基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金可承受能力、相關技術規(guī)范性因素，逐步將適宜的分娩鎮(zhèn)痛和輔助生殖技術項目按程序納入基金支付范圍。

        第二十二條　生育的醫(yī)療費用和計劃生育的醫(yī)療費用等支付標準和支付方式，由市醫(yī)療保障部門會同市財政、衛(wèi)生健康部門根據本市經濟社會發(fā)展水平、基金運行情況制定。

第四章　基金管理

        第二十三條　職工生育保險基金管理應當堅持以支定收、收支基本平衡的原則，實行全市統(tǒng)籌，確?；鸱€(wěn)定、可持續(xù)運行。

        第二十四條　職工生育保險基金由下列各項構成：

        （一）用人單位或靈活就業(yè)人員繳納的職工生育保險費；

        （二）職工生育保險基金的利息；

        （三）滯納金；

        （四）其他資金。

        第二十五條　職工生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金后，納入社會保險財政專戶管理，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占和挪用。

        第二十六條　職工生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施后，不再單列職工生育保險基金收入，在職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中設置生育待遇支出項目。

        第二十七條　職工生育保險基金與職工基本醫(yī)療保險基金預算、決算合并編制，具體由市醫(yī)療保障經辦機構編制，其中收入預算、決算市醫(yī)療保障經辦機構應會同市稅務部門編制，經市醫(yī)療保障部門同意、市財政部門審核后，報市人民政府審批。

第五章　經辦服務

        第二十八條　參保人員生育、實施計劃生育手術等，應當到具有助產、計劃生育技術服務資質的定點醫(yī)療機構生產或就醫(yī)。醫(yī)療保障經辦機構應當與具有助產、計劃生育技術服務資質的定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議，并向社會公布。

        第二十九條　參保人員在異地發(fā)生的生育的醫(yī)療費用和計劃生育的醫(yī)療費用，先由個人墊付，再統(tǒng)一向醫(yī)療保障經辦機構進行申報。醫(yī)療保障經辦機構應及時審核支付。

        第三十條　參保人員在本市按規(guī)定辦理生育保險妊娠登記后，開始享受職工生育保險待遇。

        第三十一條　醫(yī)療保障經辦機構應當加強協(xié)議管理，對經審查核實違反職工生育保險服務協(xié)議的定點醫(yī)療機構，依據職工生育保險服務協(xié)議給予相應處理。定點醫(yī)療機構違規(guī)申報費用經審查核實的不予支付。定點醫(yī)療機構不得將被拒付的費用轉由參保人員承擔。

        第三十二條　定點醫(yī)療機構為參保人員提供規(guī)定項目以外的醫(yī)療項目和職工生育保險規(guī)定不予支付的項目，并收取相應費用的，必須征得參保人員同意。

        第三十三條　推進職工生育保險支付方式改革，普遍采取住院分娩醫(yī)療費用按病種、產前檢查按人頭的支付方式，引導定點醫(yī)療機構合理診療，進一步控制生育成本。

        第三十四條　做好職工生育保險參保和待遇核準支付工作，推動職工生育保險待遇核準支付“跨省通辦”。推進出生醫(yī)學證明、兒童預防接種、戶口登記、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保等“出生一件事”聯辦。

第六章　監(jiān)督監(jiān)管

        第三十五條　用人單位不按照本規(guī)定參加職工生育保險、繳納職工生育保險費，或者欠繳、少繳職工生育保險費造成職工生育保險待遇損失的，由用人單位按法律、法規(guī)有關規(guī)定予以支付。

        第三十六條　市醫(yī)療保障、財政部門對職工生育保險基金實施監(jiān)督管理。

        第三十七條　本市各級人民政府、醫(yī)療保障部門和其他有關部門在職工生育保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處理。

        第三十八條　鼓勵支持單位和個人對違反職工生育保險相關法律、法規(guī)的行為進行舉報，經查證屬實的，按照有關規(guī)定給予獎勵。接受舉報的部門，應當對舉報人的相關信息予以保密。

        第三十九條　定點醫(yī)療機構及其工作人員、參保人員等存在違法違規(guī)行為，屬于職工生育保險服務協(xié)議規(guī)定內容的，按照協(xié)議約定進行處理；屬于法律、法規(guī)和有關規(guī)定明確的行政處罰規(guī)定范疇的，依法給予行政處罰。

第七章　附則

        第四十條　市醫(yī)療保障部門會同市財政、衛(wèi)生健康、稅務、人社等相關部門另行制定實施細則。

        第四十一條　本規(guī)定自2023年1月1日起施行，有效期5年。