江西發(fā)文做好2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作

江西省醫(yī)療保障局 江西省財政廳 國家稅務(wù)總局江西省稅務(wù)局關(guān)于做好我省2023年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知

江西省醫(yī)療保障局 江西省財政廳 國家稅務(wù)總局江西省稅務(wù)局公告9號

各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障局、財政局，國家稅務(wù)總局江西省各設(shè)區(qū)市稅務(wù)局，贛江新區(qū)社會發(fā)展局、財政金融局：

繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年380元。按照《江西省人民政府關(guān)于實(shí)施支持農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口市民化若干財政政策的意見》（贛府發(fā)〔2017〕3號）、《香港澳門臺灣居民在內(nèi)地(大陸)參加社會保險暫行辦法》（人力資源社會保障部國家醫(yī)療保障局令第41號）有關(guān)規(guī)定，對于持居住證參加當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保的，各級財政按當(dāng)?shù)鼐用裣嗤瑯?biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。

（二）統(tǒng)籌確定大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱“大病保險”）基金運(yùn)行情況，在確保現(xiàn)有籌資水平不降低的基礎(chǔ)上，按照2023年居民醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)1020元的10%左右統(tǒng)籌安排2023年城鄉(xiāng)居民大病保險資金。對于因政策調(diào)整、參保人員待遇享受提高導(dǎo)致大病保險基金支出增加帶來的政策性虧損，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況通過調(diào)整大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)、承保合作期通算等方式解決，確保大病保險待遇水平不降低，穩(wěn)步提升保障績效。   

（三）明確集中征繳期。居民醫(yī)保的集中征繳期確定為2023年9月15日至2023年12月31日。各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)本地區(qū)實(shí)際，延長集中征繳期至2024年3月31日。

二、明確資助參保對象及資助標(biāo)準(zhǔn)

（一）資助參保對象。分為全額資助參保對象和定額資助參保對象兩類。其中:全額資助參保對象為特困供養(yǎng)人員（孤兒參照執(zhí)行）;定額資助參保對象為城鄉(xiāng)低保對象;過渡期內(nèi)定額資助參保對象為返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定人口、邊緣易致貧人口、因病納入防止返貧監(jiān)測范圍的困難群眾以及納入防止返貧監(jiān)測范圍的事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童。定額資助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年320元。按照《關(guān)于做好鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略工作的通知》（贛醫(yī)保發(fā)〔2021〕14號）要求，過渡期內(nèi)定額資助參保對象致貧風(fēng)險消除后不再享受資助參保政策。

“六類對象”（殘疾軍人、“三屬”人員、“兩紅”人員、在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、農(nóng)村和城鎮(zhèn)無工作單位且生活困難的參戰(zhàn)參試退役人員）和“兩類人員”（尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的企業(yè)在崗和退休軍轉(zhuǎn)干部及1953年底前參軍后在企業(yè)退休的軍隊(duì)退役士兵）以及城鎮(zhèn)已失業(yè)又未納入職工基本醫(yī)療保險的14類退役士兵、年滿60周歲烈士子女按有關(guān)規(guī)定全額資助參保。

重度殘疾學(xué)生和兒童、喪失勞動能力的重度殘疾成年人、城鎮(zhèn)低收入家庭的未成年人和60周歲以上的老年人參保資助政策由統(tǒng)籌地區(qū)參照定額資助標(biāo)準(zhǔn)確定。

有多重身份的參保對象按照就高原則享受資助參保待遇。

（二）明確新認(rèn)定資助參保對象的資助參保政策。對于處于動態(tài)調(diào)整過程中的資助參保對象，在集中征繳期內(nèi)已被確定為資助參保對象的，按規(guī)定享受資助參保待遇，個人已繳費(fèi)的，按規(guī)定將應(yīng)資助部分退回個人。在集中征繳期結(jié)束后被確定為資助參保對象的，如未參保的，按規(guī)定享受資助參保待遇，確保其應(yīng)保盡保；已參保且進(jìn)入待遇享受期的，按規(guī)定不再辦理退費(fèi)手續(xù)。國家如有新規(guī)定的，按國家規(guī)定執(zhí)行。

（三）高校大學(xué)生參保政策。高校大學(xué)生個人不繳費(fèi)，其個人繳費(fèi)部分由財政全額負(fù)擔(dān)。

三、各類人員居民醫(yī)保繳費(fèi)及待遇享受

（一）普通居民。個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人380元。其中：在集中征繳期內(nèi)繳費(fèi)的人員，待遇享受期為2024年1月1日至2024年12月31日；在集中征繳期結(jié)束后繳費(fèi)的人員，除有明確規(guī)定不設(shè)置待遇等待期的情況外，自參保繳費(fèi)之日起設(shè)置90日待遇享受等待期。

（二）資助參保對象。全額資助參保對象個人不繳費(fèi);定額資助參保對象個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人60元。待遇享受期為2024年1月1日至2024年12月31日。

（三）大中專學(xué)生（含全日制研究生）。大中專學(xué)生原則上應(yīng)在學(xué)籍地參加居民醫(yī)保。若大中專學(xué)生為省內(nèi)資助參保對象或醫(yī)療救助對象等特殊人員，原則上應(yīng)在身份認(rèn)定地區(qū)參保。因入學(xué)形成的重復(fù)參保，由學(xué)籍地醫(yī)療保障部門及時通知原參保地醫(yī)療保障部門暫停參保關(guān)系。就業(yè)后形成的重復(fù)參保，由就業(yè)地醫(yī)療保障部門及時通知原學(xué)籍地醫(yī)療保障部門暫停參保關(guān)系。各統(tǒng)籌地區(qū)在確保與學(xué)生原參保地醫(yī)療保險待遇無縫銜接的前提下，將大中專學(xué)生參加居民醫(yī)保的參保繳費(fèi)期從學(xué)年調(diào)整為自然年度，其中：入學(xué)當(dāng)年未在學(xué)生原參保地參加居民醫(yī)保的，可在學(xué)籍地按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。

（四）新生兒。新生兒參保登記應(yīng)使用本人真實(shí)姓名和有效身份證明。新生兒出生后90天內(nèi)由監(jiān)護(hù)人按相關(guān)規(guī)定辦理參保登記，按規(guī)定繳納出生當(dāng)年居民醫(yī)保費(fèi)后，自出生之日所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均可納入醫(yī)保報銷；

新生兒出生90天內(nèi)由監(jiān)護(hù)人按相關(guān)規(guī)定辦理參保登記時，如已到新生兒出生次年居民醫(yī)保征繳期的，監(jiān)護(hù)人也可選擇只繳納出生次年居民醫(yī)保費(fèi)，按規(guī)定繳費(fèi)后，出生次年所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用可納入醫(yī)保報銷，但出生當(dāng)年所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報銷。

新生兒在出生90天后由監(jiān)護(hù)人按相關(guān)規(guī)定辦理參保登記時，按普通居民參保繳費(fèi)及待遇享受政策執(zhí)行。

（五）退役軍人。軍人退出現(xiàn)役3個月以內(nèi)的，本人及其未就業(yè)的配偶、子女參加居民醫(yī)保的，可不受集中征繳期限制，其中：在集中征繳期內(nèi)繳費(fèi)的人員，待遇享受期為2024年1月1日至2024年12月31日；在集中征繳期結(jié)束后繳費(fèi)的人員，自參保繳費(fèi)次日起享受待遇。

（六）短期季節(jié)性務(wù)工人員及靈活就業(yè)人員。已經(jīng)參加居民醫(yī)保的短期季節(jié)性務(wù)工人員或靈活就業(yè)人員，在居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)參加職工醫(yī)保，醫(yī)療保障部門應(yīng)保證參保人享受新參加的醫(yī)保待遇，暫停原居民醫(yī)保待遇；參保人短期務(wù)工結(jié)束后，醫(yī)療保障部門依據(jù)參保人申請及時恢復(fù)原居民醫(yī)保待遇，確保待遇有效銜接。

（七）其他特殊人員。不享受資助參保的醫(yī)療救助對象、宗教教職人員、職工醫(yī)保中斷繳費(fèi)3個月以內(nèi)以及戶口新遷入我省、出國人員回國、服刑人員期滿釋放、流動人員子女、大學(xué)生畢業(yè)返鄉(xiāng)等情形出現(xiàn)90天以內(nèi)的，不受集中征繳期限制，在集中征繳期結(jié)束后繳費(fèi)的，自參保繳費(fèi)次日起享受待遇。

四、健全待遇保障機(jī)制

（一）待遇清單制度。全面落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度，促進(jìn)制度規(guī)范統(tǒng)一、待遇保障均衡。2023年底前完成國家待遇清單三年行動方案任務(wù)。

（二）住院待遇。鞏固住院待遇水平，確保政策范圍內(nèi)基金支付比例穩(wěn)定在70%左右。

（三）門診保障。繼續(xù)落實(shí)城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌政策，完善門診慢特病管理。有條件的統(tǒng)籌地區(qū)可逐步將門診用藥保障機(jī)制覆蓋范圍擴(kuò)大到心腦血管疾病，具體辦法由省醫(yī)保局另行制定。

（四）生育醫(yī)療費(fèi)用保障。加強(qiáng)居民醫(yī)保生育醫(yī)療費(fèi)用保障，提高住院分娩醫(yī)療費(fèi)用報銷水平，進(jìn)一步減輕參保居民生育醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

五、扎實(shí)推進(jìn)參保擴(kuò)面

實(shí)施精準(zhǔn)參保擴(kuò)面，聚焦重點(diǎn)人群、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加大參保繳費(fèi)工作力度，確保應(yīng)參盡參。切實(shí)做好學(xué)生兒童和新生兒、流動人口等重點(diǎn)人群參保工作，動員更多符合條件的人員參保。創(chuàng)新參保繳費(fèi)方式，加強(qiáng)與衛(wèi)生健康、民政、鄉(xiāng)村振興、人社、退役軍人、殘聯(lián)等部門協(xié)同，探索建立數(shù)據(jù)共享機(jī)制。健全激勵約束機(jī)制，將參保擴(kuò)面工作成果與年度督查考核掛鉤，探索促進(jìn)連續(xù)參保繳費(fèi)的約束措施。

六、進(jìn)一步推動醫(yī)保助力鄉(xiāng)村振興

鞏固提升“基本醫(yī)療有保障”成果，穩(wěn)定實(shí)現(xiàn)農(nóng)村低收入人口和脫貧人口參保率達(dá)到99%以上，堅(jiān)決守牢不發(fā)生因病規(guī)模性返貧底線，優(yōu)化分類資助參保政策，完善困難群眾參保核查比對機(jī)制，健全參保臺賬，確保應(yīng)參盡參、應(yīng)繳盡繳、應(yīng)保盡保。健全完善防范化解因病返貧致貧長效機(jī)制，科學(xué)設(shè)定高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)患者監(jiān)測預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)部門協(xié)同，引導(dǎo)社會力量參與困難大病患者救助幫扶，推動形成多元化救助格局。

七、加強(qiáng)醫(yī)保支付管理、醫(yī)藥集中采購和價格管理

加強(qiáng)醫(yī)保藥品目錄管理，完善和規(guī)范談判藥品“雙通道”管理，推動省域內(nèi)“雙通道”處方流轉(zhuǎn)電子化，提升談判藥品供應(yīng)保障水平。扎實(shí)推進(jìn)DRG/DIP支付方式改革。統(tǒng)籌做好醫(yī)保支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付、支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展有關(guān)工作。持續(xù)擴(kuò)大藥品耗材集中帶量采購覆蓋面，嚴(yán)格集采量執(zhí)行，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先使用集采中選產(chǎn)品。持續(xù)完善醫(yī)藥集采平臺功能，提升藥品耗材“網(wǎng)采率”和集采平臺統(tǒng)一服務(wù)水平。做好醫(yī)藥價格和招采信用評價，支持開展醫(yī)療服務(wù)價格改革試點(diǎn)評估，做好年度調(diào)價評估和動態(tài)調(diào)整工作。

八、持續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管和績效管理

實(shí)施醫(yī)?；鸨O(jiān)管安全規(guī)范年行動，做實(shí)基金常態(tài)化監(jiān)管，持續(xù)開展飛行檢查。深入開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治和醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)。加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍和監(jiān)管能力建設(shè)，加大典型案例公開曝光力度。加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾恚鎸?shí)施醫(yī)?；痤A(yù)算績效管理，做好醫(yī)保基金風(fēng)險預(yù)警分析。

九、持續(xù)提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平

健全醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)體系，大力推進(jìn)服務(wù)下沉，全面落實(shí)醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單和操作規(guī)范，持續(xù)深化標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化建設(shè)。落實(shí)基本醫(yī)保參保管理經(jīng)辦規(guī)程，做好參保繳費(fèi)動員，調(diào)動群眾參保繳費(fèi)積極性，持續(xù)開展重復(fù)參保數(shù)據(jù)治理。實(shí)施一批醫(yī)保服務(wù)便民舉措，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)“跨省通辦”，穩(wěn)步提高住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率，推進(jìn)5種門診慢特病費(fèi)用跨省直接結(jié)算縣域可及。通過醫(yī)保經(jīng)辦系統(tǒng)練兵比武活動，提高經(jīng)辦服務(wù)水平。依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，深化醫(yī)保電子憑證、移動支付等便民服務(wù)應(yīng)用，推進(jìn)醫(yī)保數(shù)據(jù)基礎(chǔ)制度體系建設(shè)，強(qiáng)化數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保管理、服務(wù)、改革能力。

十、做好組織實(shí)施

（一）提高思想認(rèn)識。要進(jìn)一步提高政治站位，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，壓實(shí)工作責(zé)任，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障各項(xiàng)政策措施落地見效，持續(xù)推進(jìn)保障和改善民生。

（二）明確部門職責(zé)。各級醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，強(qiáng)化部門協(xié)同，抓實(shí)抓好居民醫(yī)保待遇落實(shí)和管理服務(wù)，財政部門要按規(guī)定足額安排財政補(bǔ)助資金并及時撥付到位，稅務(wù)部門要做好居民醫(yī)保個人繳費(fèi)征收工作、方便群眾繳費(fèi)，部門間要加強(qiáng)工作聯(lián)動和信息溝通。

（三）加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享?？h級醫(yī)療保障部門要主動完善與同級民政、鄉(xiāng)村振興、退役軍人、殘聯(lián)、財政、稅務(wù)等部門的數(shù)據(jù)共享交換機(jī)制，定期獲取相關(guān)部門認(rèn)定的享受資助參保人員的信息，并在醫(yī)保信息系統(tǒng)做好標(biāo)識，做好動態(tài)更新維護(hù)工作。自集中征繳期開始之日起，省級醫(yī)療保障部門會同稅務(wù)部門定期調(diào)度各設(shè)區(qū)市資助參保對象的參保進(jìn)展情況，對工作進(jìn)展緩慢的，適時進(jìn)行約談。

（四）加大宣傳力度。要進(jìn)一步加大政策宣傳力度，普及醫(yī)療保險互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)、共建共享的理念，增強(qiáng)群眾參保繳費(fèi)意識，合理引導(dǎo)社會預(yù)期。做好輿情風(fēng)險應(yīng)對，遇有重大情況要及時報告。

江西省醫(yī)療保障局   江西省財政廳

國家稅務(wù)總局江西省稅務(wù)局

2023年9月11日