隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革，市場(chǎng)對(duì)健康險(xiǎn)的需求增大，而由于健康險(xiǎn)涉及被保險(xiǎn)人、醫(yī)院、醫(yī)療衛(wèi)生管理制度等多方面，風(fēng)險(xiǎn)管控的要求高、難度大，屬于典型的管理型保險(xiǎn)險(xiǎn)種。其風(fēng)險(xiǎn)管控的重心在于過(guò)程管理，而核保人員對(duì)客戶的投保、就醫(yī)信息缺乏必要的真實(shí)了解，這一方面表現(xiàn)在對(duì)客戶的投保動(dòng)機(jī)不明了，另一方面是對(duì)客戶的基礎(chǔ)信息不明了，如既往醫(yī)療記錄、醫(yī)療消費(fèi)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)、團(tuán)體投保人員的構(gòu)成及年齡結(jié)構(gòu)等諸多方面，加之健康險(xiǎn)在國(guó)內(nèi)的起步時(shí)間不長(zhǎng)，管理模式尚處于探索之中，因此，本文對(duì)博弈理論和委托代理理論在健康險(xiǎn)中的應(yīng)用加以探討。

　　一、健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中的信息不對(duì)稱

　　博弈論作為一種理論最早是由美國(guó)的數(shù)學(xué)家約翰。馮。諾伊曼在1937年提出的。今天，在經(jīng)濟(jì)學(xué)中博弈論作為一種重要的分析方法幾乎滲透到了所有的領(lǐng)域。海薩尼1967年～1968年提出了不完全信息對(duì)策，使博弈論的發(fā)展進(jìn)入了嶄新時(shí)期。博弈論研究表明，當(dāng)買方和賣方具有非對(duì)稱信息時(shí)進(jìn)行市場(chǎng)運(yùn)作，信息的不對(duì)稱會(huì)帶來(lái)兩種問(wèn)題——隱藏信息與隱藏行動(dòng)。在交易過(guò)程中隱藏信息會(huì)導(dǎo)致逆向選擇，而在交易過(guò)程結(jié)束后隱藏行動(dòng)會(huì)帶來(lái)道德風(fēng)險(xiǎn)。

　　健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程中的信息不對(duì)稱性表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是承保前的逆選擇，二是承保后的道德風(fēng)險(xiǎn)。健康險(xiǎn)與壽險(xiǎn)、意外險(xiǎn)不同，壽險(xiǎn)、意外險(xiǎn)在大數(shù)法則上依賴于死亡率和意外發(fā)生率，對(duì)于投保人或被保險(xiǎn)人而言，死亡和意外事故是比較難以進(jìn)行人為控制的一種純粹風(fēng)險(xiǎn)；而健康險(xiǎn)尤其是醫(yī)療費(fèi)用型險(xiǎn)種并不僅僅是依據(jù)疾病發(fā)生率，對(duì)保險(xiǎn)人而言更為重要的是“就醫(yī)行為”的發(fā)生——包括是否需要就醫(yī)，就醫(yī)時(shí)間的長(zhǎng)短和醫(yī)療費(fèi)用的高低。醫(yī)療行為和醫(yī)療消費(fèi)需要通過(guò)作為第三方的醫(yī)療服務(wù)提供者即醫(yī)療機(jī)構(gòu)方才能發(fā)生，其發(fā)生與否和醫(yī)療服務(wù)提供者密切相關(guān)。同時(shí)，被保險(xiǎn)人帶病投保、冒名頂替、夸大病情甚至串通醫(yī)生偽造、修改病史、開假診斷證明等情況時(shí)常發(fā)生，而保險(xiǎn)公司不具備法律賦予的可參與醫(yī)療服務(wù)定價(jià)及對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用實(shí)施監(jiān)控的權(quán)利，無(wú)法了解在醫(yī)療活動(dòng)各環(huán)節(jié)執(zhí)行價(jià)格政策及對(duì)被保險(xiǎn)人治療的真實(shí)情況，在定價(jià)、控制資源浪費(fèi)、保證患者治療的真實(shí)性等方面難以作為；同時(shí)，要取得被保險(xiǎn)人既往病史、診治記錄和醫(yī)療費(fèi)用等資料也非常困難，無(wú)法掌握被保險(xiǎn)人投保時(shí)的真實(shí)健康狀況。保險(xiǎn)人在實(shí)際運(yùn)作中往往只是純粹作為事后支付保險(xiǎn)金的一方。由于保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方在醫(yī)療市場(chǎng)中信息不對(duì)稱、保險(xiǎn)人居于弱勢(shì)地位，使得健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)主要受控于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人兩方。

　　（一）逆選擇

　　所謂逆選擇是指投保人或被保險(xiǎn)人為獲得保險(xiǎn)金而故意隱瞞被保險(xiǎn)人或投保人某些具有高風(fēng)險(xiǎn)因素的情況逆向選擇保險(xiǎn)公司，而使保險(xiǎn)公司遭受的風(fēng)險(xiǎn)。這些高風(fēng)險(xiǎn)的因素包括年齡、身體健康狀況、職業(yè)、工作環(huán)境等。例如：身體健康狀況不佳的人愿意付出一定的保費(fèi)而獲得較高的保險(xiǎn)保障，導(dǎo)致的結(jié)果是原先測(cè)定的理論上的費(fèi)率由于賠付率的上升而無(wú)法在實(shí)踐中維持。如果采取費(fèi)率的供需杠桿調(diào)節(jié)作用，那么上調(diào)費(fèi)率的結(jié)果則可能限制了那些身體健康，在原費(fèi)率水平下愿意投保的客戶，使優(yōu)質(zhì)客戶流失，導(dǎo)致承保質(zhì)量進(jìn)一步下降，而費(fèi)率不得不繼續(xù)上調(diào)……如此循環(huán)的結(jié)果將是保險(xiǎn)公司希望承保的優(yōu)良客戶不投保，而具有逆選擇動(dòng)機(jī)或道德風(fēng)險(xiǎn)的非優(yōu)質(zhì)客戶仍舊會(huì)在獲取保險(xiǎn)賠款和所交付的保費(fèi)之間的較大的差額利益的驅(qū)動(dòng)下，采取隱匿真實(shí)的健康信息投�；蛲侗：箅[匿在醫(yī)療消費(fèi)中弄虛作假的行為，從而導(dǎo)致原精算厘定的健康險(xiǎn)費(fèi)率出現(xiàn)偏差，難以為繼。

　�。ǘ�）道德風(fēng)險(xiǎn)

　　所謂道德風(fēng)險(xiǎn)是指被保險(xiǎn)人或受益人為謀取保險(xiǎn)金而有意識(shí)地制造事故，致使保險(xiǎn)標(biāo)的受到損害或在保險(xiǎn)標(biāo)的受損失時(shí)不采取減輕損失的有效措施，故意擴(kuò)大保險(xiǎn)標(biāo)的損失程度的危險(xiǎn)。道德風(fēng)險(xiǎn)在健康險(xiǎn)中表現(xiàn)為已經(jīng)簽訂了保險(xiǎn)合同，并發(fā)生保險(xiǎn)事故的人，在就診過(guò)程中由于保險(xiǎn)人無(wú)法掌握被保險(xiǎn)人就醫(yī)的真實(shí)信息，導(dǎo)致了信息的不對(duì)稱，客戶可能會(huì)將本不屬于保險(xiǎn)賠償疾病的就診或藥品、診療等費(fèi)用通過(guò)私人關(guān)系或利用醫(yī)院管理的空子，采取搭車開藥、搭車檢查或掛床住院、壓床治療以增大索賠金額，或者采取冒名頂替、移花接木的行為，對(duì)保險(xiǎn)人所造成的結(jié)果同上。雖然我國(guó)的保險(xiǎn)發(fā)展時(shí)間不長(zhǎng)，但一些保險(xiǎn)欺詐行為已經(jīng)開始出現(xiàn)并且其程度不亞于保險(xiǎn)發(fā)達(dá)國(guó)家。在我國(guó)，有關(guān)政府部門估計(jì)健康險(xiǎn)欺詐所占的金額至少為30%.欺詐的存在嚴(yán)重?fù)p害了具有誠(chéng)信的廣大投保人的利益，同時(shí)給保險(xiǎn)人的管理帶來(lái)了需要研究的課題。

　　由于健康險(xiǎn)不同于其他保險(xiǎn)的特點(diǎn)，同時(shí)在我國(guó)健康險(xiǎn)基本是買方市場(chǎng)，對(duì)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)而言，風(fēng)險(xiǎn)管理和控制是非常重要的，只有通過(guò)提高風(fēng)險(xiǎn)管理水平、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制措施才能產(chǎn)生經(jīng)營(yíng)效益。

　　二、健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)防范策略

　　就目前而言，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)擁有醫(yī)療專業(yè)技術(shù)和信息壟斷兩大優(yōu)勢(shì)，加之政府有關(guān)部門的監(jiān)管重點(diǎn)尚局限在基本醫(yī)療范疇，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)非基本醫(yī)療的患者的醫(yī)療消費(fèi)無(wú)成本控制和監(jiān)管約束，因此，在團(tuán)體自身利益的驅(qū)使下，以藥養(yǎng)醫(yī)、以費(fèi)養(yǎng)醫(yī)的情況普遍存在，造成醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)，從而直接對(duì)保險(xiǎn)人的健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)造成成本的上揚(yáng)。特別是部分城市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在執(zhí)行過(guò)程中，背離了基本醫(yī)療制度的基本原則，基本醫(yī)療的藥品目錄、診療項(xiàng)目放寬的幅度較大、自負(fù)比例降低，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)際執(zhí)行中，一定程度上回歸到原來(lái)的公費(fèi)醫(yī)療制度。由于目前各保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的用藥目錄、診療范圍等均與基本醫(yī)療保險(xiǎn)保持一致，因此基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的放寬均會(huì)使健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步加大。

　　在目前健康險(xiǎn)市場(chǎng)主要是買方市場(chǎng)的情況下，部分被保險(xiǎn)人在投保環(huán)節(jié)“隱瞞病史、告知不實(shí)”；如果被保險(xiǎn)人的受保障程度過(guò)高，在理賠環(huán)節(jié)被保險(xiǎn)人可能在醫(yī)療服務(wù)提供方的配合下“無(wú)病看病、小病大養(yǎng)”。上述情況導(dǎo)致無(wú)論是保險(xiǎn)給付人次，還是保險(xiǎn)給付次均金額均高于實(shí)際發(fā)生水平，使得健康險(xiǎn)核保核賠具有相當(dāng)大的技術(shù)難度。但也正因?yàn)槿绱�，加�?qiáng)對(duì)健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控也就更加具有實(shí)際意義。在美國(guó)，有95%經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的公司采取了風(fēng)險(xiǎn)管控，健康險(xiǎn)管控的成本效益從1995年的1美元的投入帶來(lái)7.59美元的回報(bào)提高到1998年的1美元的投入帶來(lái)11美元的回報(bào)。針對(duì)國(guó)內(nèi)健康險(xiǎn)的市場(chǎng)環(huán)境，應(yīng)采取以下風(fēng)險(xiǎn)管控策略。

　　（一）改進(jìn)保險(xiǎn)合同的設(shè)計(jì)

　　如前所述，由于保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方在醫(yī)療市場(chǎng)中信息不對(duì)稱，不具備信息的保險(xiǎn)人可以通過(guò)調(diào)整合同的形式來(lái)篩選掌握信息的一方。例如：通過(guò)采取較高的自負(fù)責(zé)任與較低的費(fèi)率，或較低的自負(fù)責(zé)任與較高的費(fèi)率；通過(guò)保險(xiǎn)條件的分類設(shè)定供客戶選擇，達(dá)到區(qū)分并區(qū)別核保不同風(fēng)險(xiǎn)類別的被保險(xiǎn)人，實(shí)現(xiàn)客戶的分類管理；對(duì)擇期手術(shù)降低賠付金額；根據(jù)各種疾病的平均住院日制訂給付時(shí)間表；設(shè)計(jì)更加科學(xué)合理的健康告知書等。保險(xiǎn)合同對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的選擇和控制可以通過(guò)各種技術(shù)手段的運(yùn)用而不是過(guò)分依賴費(fèi)率一刀切式的上調(diào)。

　　承諾和違反承諾的代價(jià)的設(shè)置可以改變博弈的結(jié)果，因此，可以根據(jù)博弈理論的成果對(duì)健康險(xiǎn)保險(xiǎn)合同加以完善——增加和完善投保人、被保險(xiǎn)人承諾的保證條款，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第138條規(guī)定：“投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有下列行為之一，進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）投保人故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的，騙取保險(xiǎn)金的；（二）未發(fā)生保險(xiǎn)事故而謊稱發(fā)生保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的；（三）故意造成財(cái)產(chǎn)損失的保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的；（四）故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者疾病等人身保險(xiǎn)事故，騙取保險(xiǎn)金的；（五）偽造、變?cè)炫c保險(xiǎn)事故有關(guān)的證明、資料和其他證據(jù)，或者指使、唆使、收買他人提供虛假證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度，騙取保險(xiǎn)金的。有前款所列行為之一，情節(jié)輕微，尚不構(gòu)成犯罪的，依照國(guó)家有關(guān)規(guī)定給予行政處罰�！苯ㄗh將上述有關(guān)法律條文列入健康險(xiǎn)條款和與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的合作協(xié)議中，對(duì)于具有欺詐目的者予以事先的違反承諾代價(jià)的告知。同時(shí)還應(yīng)加大宣傳力度，加強(qiáng)與執(zhí)法部門的合作，依法懲處保險(xiǎn)欺詐者，以警戒潛在的欺詐者。此外，可以通過(guò)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)建立欺詐黑名單，共享信息，堵塞漏洞，維護(hù)行業(yè)利益。

　�。ǘ�）機(jī)制設(shè)計(jì)的科學(xué)性

　　在國(guó)內(nèi)現(xiàn)行健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)管理中保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者之間尚未建立實(shí)質(zhì)意義上的合作，缺乏利益共享的激勵(lì)機(jī)制。保險(xiǎn)人應(yīng)以醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理為契機(jī)，及時(shí)跟進(jìn)，通過(guò)簽訂權(quán)利義務(wù)對(duì)等的合作協(xié)議選擇定點(diǎn)醫(yī)院，結(jié)合實(shí)行對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的年度評(píng)議制度，嘗試與營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立伙伴關(guān)系；通過(guò)各地高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的開展并借助基本醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)的力量，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理介入，逐步建立起競(jìng)爭(zhēng)淘汰機(jī)制。通過(guò)上述綜合措施，探索保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作框架，對(duì)于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的順利開展，實(shí)現(xiàn)多贏的局面至關(guān)重要。

　　榮獲1996年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)的英國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家詹姆斯。莫里斯開創(chuàng)了委托——代理理論的研究模型。信息經(jīng)濟(jì)學(xué)主要分析信息不對(duì)稱條件下的委托——代理關(guān)系中的問(wèn)題，探討委托人和代理人如何通過(guò)合同的形式明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。一般來(lái)說(shuō)委托人不具有信息優(yōu)勢(shì)，而代理人反之，如果對(duì)代理人不加限制會(huì)損壞委托人的利益。在健康險(xiǎn)中，由于代理人（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）擁有信息優(yōu)勢(shì)，委托人（保險(xiǎn)公司）無(wú)法對(duì)其進(jìn)行有效的監(jiān)督和行為約束，委托人面臨道德風(fēng)險(xiǎn)。如何設(shè)計(jì)有效的激勵(lì)制約機(jī)制，使代理人在符合委托人利益的前提下行事，是健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)得以順利開展的關(guān)鍵所在。可以通過(guò)在保險(xiǎn)人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作代理協(xié)議中約定提供優(yōu)質(zhì)合理的服務(wù)指標(biāo)以及合理的賠付率指標(biāo)，并且與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益掛鉤；建立預(yù)警機(jī)制，即指當(dāng)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間達(dá)到投保險(xiǎn)種的最高支付限額的一定比例或接近平均住院費(fèi)用、平均住院日時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向保險(xiǎn)人通報(bào)被保險(xiǎn)人的基本情況，使擁有信息最全面的醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為保險(xiǎn)人的代理人，對(duì)帶病投保和投保后的欺詐行為予以有效的制約，避免因少數(shù)被保險(xiǎn)人欺詐行為帶來(lái)的費(fèi)率上調(diào)對(duì)多數(shù)誠(chéng)信投保人投保成本的增加，維護(hù)廣大投保人的利益。定點(diǎn)醫(yī)院的委托關(guān)系的建立，對(duì)于增加定點(diǎn)醫(yī)院的信譽(yù)，提高其競(jìng)爭(zhēng)力具有有益之處，也將在為其帶來(lái)利益的同時(shí)產(chǎn)生約束力，從而實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的三贏。

　�。ㄈ�）完善保險(xiǎn)信息

　　在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中，保險(xiǎn)公司對(duì)逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的防范及控制一般是通過(guò)財(cái)務(wù)和健康核保、理賠調(diào)查來(lái)實(shí)現(xiàn)，核保是保險(xiǎn)人決定是否承保以及采用何種條件向投保人提供保險(xiǎn)保障的過(guò)程。因此，核保原則的掌握直接影響公司健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的承保質(zhì)量�？梢哉f(shuō)，核保是公司第一道風(fēng)險(xiǎn)管控的關(guān)口，因此，應(yīng)當(dāng)完善投保單對(duì)被保險(xiǎn)人的投保信息要素的采集。此外，為每位被保險(xiǎn)人建立客戶檔案，通過(guò)一定時(shí)間內(nèi)客戶的投保與理賠信息的積累，減少信息不對(duì)稱的程度；同時(shí)根據(jù)客戶優(yōu)、良、差的質(zhì)量評(píng)定，給予相應(yīng)的核�；蚝速r政策。在健康險(xiǎn)的核保過(guò)程中，除需評(píng)估被保險(xiǎn)人健康狀況和家族史、個(gè)人史的風(fēng)險(xiǎn)外，更應(yīng)重視對(duì)被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)信用記錄、被保險(xiǎn)人過(guò)度利用傾向、被保險(xiǎn)人收入水平、被保險(xiǎn)人職業(yè)范疇以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。同時(shí)在理賠環(huán)節(jié)中，要強(qiáng)調(diào)“過(guò)程管理”，理賠管理要前置。

　　（四）信息管理系統(tǒng)的建立

　　信息管理系統(tǒng)是健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控必不可少的重要手段。建立信息管理系統(tǒng)不僅要能處理全部健康險(xiǎn)保件的核保核賠管理，減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員壓力，降低健康險(xiǎn)費(fèi)用，同時(shí)還要具備強(qiáng)大的統(tǒng)計(jì)分析功能，積累經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)并從精算角度加以適時(shí)調(diào)整。通過(guò)信息技術(shù)平臺(tái)建立疾病、手術(shù)、藥品和檢查等的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)保險(xiǎn)人所擁有的所有被保險(xiǎn)人的醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控和統(tǒng)計(jì)分析，從中對(duì)不同險(xiǎn)種、不同保險(xiǎn)責(zé)任、不同被保險(xiǎn)人、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同類型的醫(yī)療服務(wù)、不同發(fā)展水平地區(qū)等方面，采取有針對(duì)性的風(fēng)險(xiǎn)管控措施。

　�。ㄎ澹┘訌�(qiáng)從業(yè)隊(duì)伍建設(shè)

　　中國(guó)保監(jiān)會(huì)于2003年發(fā)布了《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見》，對(duì)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的核保、核賠實(shí)行專業(yè)化的管理，并將對(duì)健康險(xiǎn)的銷售實(shí)行專業(yè)化的資格考試，加強(qiáng)銷售的專業(yè)化程度。對(duì)此，筆者認(rèn)為，由于健康險(xiǎn)較其他險(xiǎn)種專業(yè)技術(shù)含量更廣，風(fēng)險(xiǎn)管理涉及的方面更多，且具有出險(xiǎn)率高、逆選擇風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)大，而且絕大多數(shù)健康險(xiǎn)的承保件免體檢的特點(diǎn)，因此，必需建立專業(yè)的從業(yè)隊(duì)伍，重點(diǎn)在于培養(yǎng)精算、核保、核賠、健康險(xiǎn)管理、專業(yè)銷售等方面的人才。

　　健康險(xiǎn)涉及保險(xiǎn)、醫(yī)學(xué)兩大領(lǐng)域，對(duì)從業(yè)人員的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能具有相當(dāng)?shù)囊�求，可向社�?huì)招聘部分具有臨床經(jīng)驗(yàn)、熟悉醫(yī)院管理的醫(yī)療工作者，對(duì)其加以培訓(xùn)，使其原有的醫(yī)療技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)與保險(xiǎn)知識(shí)和技能嫁接，同時(shí)與保險(xiǎn)專業(yè)人員在實(shí)際工作中組合，增強(qiáng)管理的針對(duì)性；此外，部分高校已經(jīng)有醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)開設(shè)，可以每年招收部分此類專業(yè)的高校畢業(yè)生，在實(shí)際工作中加以培養(yǎng)和使用。

　　在專業(yè)化的從業(yè)隊(duì)伍建設(shè)過(guò)程中，由于健康險(xiǎn)第一次風(fēng)險(xiǎn)選擇在核保的全過(guò)程中至關(guān)重要，因此業(yè)務(wù)員在展業(yè)過(guò)程中所做的核保工作在整個(gè)健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制過(guò)程中起著不可忽視的作用。業(yè)務(wù)員與客戶接觸最為直接，了解并參與其全部投保過(guò)程，故對(duì)投保者的投保動(dòng)機(jī)、保險(xiǎn)需求、職業(yè)、收入、家族情況、既往病史、現(xiàn)病癥等重要的投保信息較專職的核保員實(shí)際上更具有信息的優(yōu)勢(shì)。如果業(yè)務(wù)員以高度的責(zé)任心，良好的職業(yè)素養(yǎng)，通過(guò)直接或間接的方法盡可能收集投保者的有關(guān)信息資料，并以自己的知識(shí)及展業(yè)的經(jīng)驗(yàn)對(duì)投保者進(jìn)行篩選，那么通過(guò)業(yè)務(wù)員的第一次風(fēng)險(xiǎn)選擇即可有效避免逆選擇，同時(shí)也可為公司核保人員提供可靠有效的信息及資料，為最終做出準(zhǔn)確合理的核保結(jié)論奠定了良好的基礎(chǔ)。保險(xiǎn)公司應(yīng)重視健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)從業(yè)人員的職業(yè)道德及相關(guān)專業(yè)知識(shí)與技能的培訓(xùn)，從而達(dá)到有效防范經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的目的。