摘要：面對日益激烈競爭的醫(yī)療市場和衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)院要積極參與市場的競爭。引進和借鑒企業(yè)管理的成功經(jīng)驗，在醫(yī)院內(nèi)部推行全成本核算，運用成本管理，努力降低醫(yī)療成本。減輕患者的負擔，達到利用有限的衛(wèi)生資源為社會和患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)的目的。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)院 全成本核算

　　醫(yī)院實行成本核算是醫(yī)院適應(yīng)市場經(jīng)濟發(fā)展的必然趨勢，也是醫(yī)療服務(wù)進入市場參與競爭的必然結(jié)果。在市場經(jīng)濟條件下，面對衛(wèi)生事業(yè)的改革政策，市場競爭的挑戰(zhàn)和機遇，醫(yī)院能否運用科學的管理理論和方法，提高醫(yī)院的生命力和競爭力，已是醫(yī)院在市場競爭中成敗的關(guān)鍵。成本核算作為企業(yè)經(jīng)濟管理的一種有效手段，如何成功地運用在醫(yī)療管理中，是醫(yī)院所面臨的研究問題。

　　醫(yī)療成本是衛(wèi)生服務(wù)過程中所發(fā)生的物化勞動和勞動耗費的總和，它由以下六大類成本構(gòu)成：勞務(wù)費、業(yè)務(wù)費、公務(wù)費、原材料費、固定資產(chǎn)折舊費和管理費。

　　醫(yī)院成本核算是指醫(yī)療機構(gòu)把一定時期內(nèi)實際發(fā)生的各項費用加以記錄、匯集、計算、分析和評價，按照醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不同項目、不同階段、不同范圍計算出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)總成本和單位成本，以確定一定時期內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)成本水平，考核成本計劃的完成情況，并根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)項目的消耗，分配醫(yī)療服務(wù)費用的一種經(jīng)濟管理活動。

　　醫(yī)療成本核算的目的是為了真實反映醫(yī)療活動的財務(wù)狀況和經(jīng)營效果。低耗高效是市場經(jīng)濟對醫(yī)院經(jīng)濟運行的客觀要求，成本核算則是醫(yī)院實行“低耗高效目標”的基礎(chǔ)，筆者認為做好醫(yī)院成本核算的工作主要應(yīng)圍繞以下幾個方面來展開。

　　1.做好成本核算的基礎(chǔ)工作

　　1.1直接成本歸集。成本歸集是成本核算的重點和難點。歸集所依據(jù)的標準與成本核算結(jié)果有密切關(guān)系。在醫(yī)療成本核算中常用以下歸集方法：(1)勞務(wù)費、公務(wù)費、業(yè)務(wù)費和原材料費按實際發(fā)生數(shù)計算，或按全院業(yè)務(wù)收入的百分比計算。(2)固定資產(chǎn)折舊費直接影響醫(yī)療成本，目前還沒有統(tǒng)一的折舊標準，各醫(yī)院做法各異。醫(yī)院常用的折舊方法有：①平均年限法：(也稱直線折舊法)將固定資產(chǎn)價值按其使用年限平均計入各個時期醫(yī)療成本的方法。該方法比較適用于房屋、圖書、被服等折舊。②加速折舊法：是將固定資產(chǎn)每期計提的折舊數(shù)額，在使用初期計提的多，后期計提的少，從而相對加快折舊速度的一種方法。包括余額遞減法，雙倍余額遞減法，折舊年限積數(shù)法等。其中使用最多的是遞減折舊率法，它在各年的折舊率是按每年遞減而總和不變的原則計算得到。加速折舊法適用于中等價值而折舊年限短的設(shè)備。③單位工時數(shù)法：是以固定資產(chǎn)的原值在使用壽命期間規(guī)定完成的工作總量，按工作時數(shù)平均計算固定資產(chǎn)折舊的方法，它適用于固定資產(chǎn)在各個期間的使用程度很不均衡而且使用磨損特別大的情況。如大型醫(yī)療儀器CT，ECT等。為適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)市場的建立，促進醫(yī)療技術(shù)進步，多數(shù)學者主張采用加速折舊法。

　　1.2間接成本的分攤。間接成本具體實施分攤時，按受益原則將非項目科室成本向項目科室和其他非項目科室進行分攤。常用的分攤方法有直接法、階梯分配法、雙重分配法和聯(lián)立方程法。其中，聯(lián)立方程法最精確，但操作復雜；階梯分配法可清楚地表明間接成本的構(gòu)成；雙重分配法更適用于中小型醫(yī)院。

　　2.具體實施辦法

　　2.1加強宣傳力度，增強職工節(jié)支意識。利用院各種會議及院報刊廣泛宣傳全成本核算的意義和實施辦法。針對不同專業(yè)的特點，分別對各部門開展培訓、講解與答疑。讓各級負責人及職工了解成本核算包括的內(nèi)容，掌握增收節(jié)支的方法，知曉獎金發(fā)放與科室收支的關(guān)系，使之能積極、主動加強成本管理，努力增收節(jié)支。

　　2.2成立落實責任機構(gòu)。成立“科室全成本核算與獎金分配領(lǐng)導小組”，由院長任組長，相關(guān)副院長任副組長，相關(guān)職能部門負責人任成員。成立“經(jīng)管中心”，隸屬財務(wù)科，負責科室全成本核算、獎金分配、物價管理等工作。財務(wù)科負主責，相關(guān)職能部門協(xié)助。

　　2.3確定成本核算對象。按照現(xiàn)代醫(yī)院管理、科室成本核算的要求，結(jié)合醫(yī)院實際，重新審定醫(yī)院各級核算單位名稱，經(jīng)過院長辦公會的批準，頒布《各級核算單位名稱規(guī)范》，以明確成本核算對象，統(tǒng)一全院科室統(tǒng)計口徑。

　　2.4制定后勤輔助科室內(nèi)部服務(wù)價格。醫(yī)院后勤輔助科室，如：供應(yīng)室、汽車班、修理室、洗漿房、中心供氧、維修組等，在對成本、工作量等摸底、調(diào)查、分析、成本測算的基礎(chǔ)上，制定并下發(fā)“后勤輔助科室內(nèi)部服務(wù)價格”，服務(wù)時按規(guī)定價格收費。在執(zhí)行過程中充分聽取供需雙方意見，以成本核算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，根據(jù)成本變動情況及醫(yī)院實際分階段調(diào)整價格。

　　2.5制訂共同收入的分配方案。對涉及兩個以上科室共同完成的收入，如：手術(shù)收入由手術(shù)室與臨床醫(yī)生共同完成，放射介入治療由放射科與臨床醫(yī)護人員共同完成。對共同完成項目收入及成本分攤由其由主管部門牽頭，共同協(xié)商，確定分配草案。財務(wù)科會同相關(guān)部門共同審定各科報送的收支分配草案，并制訂共同收支分配方案，報院長批準后執(zhí)行。

　　2.6制定各科材料支出定額并嚴格考核。統(tǒng)計近3年材料費用支出情況，分析各類材料支出與科室性質(zhì)、收入、業(yè)務(wù)量、人員數(shù)量的關(guān)系，分別對各類科室、各類材料制定不同的管理辦法，如：醫(yī)用衛(wèi)生材料按材料占收入一定比例確定，辦公用品按工作性質(zhì)確定人均費用，對部分低值易耗品(可按品種或金額限制)采用以舊換新辦法等。制定各科材料支出管理辦法及定額。

　　2.7建立成本核算制度。明確建立醫(yī)院成本核算組織管理體系、工作制度和標準規(guī)范。同時規(guī)定醫(yī)院成本核算實行院科兩級核算，執(zhí)行完全成本法，實行權(quán)責發(fā)生制。加強成本管理，通過成本核算，預測、分析成本升降原因，加強監(jiān)管、考核力度，挖掘降低成本的潛力，努力降低成本。

　　2.8將成本核算結(jié)果與科室績效工資掛鉤。在實行全成本核算的同時，完善、改革獎金分配辦法，新分配方案體現(xiàn)“按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平”的分配原則，結(jié)合崗位性質(zhì)、技術(shù)難度、風險程度、工作數(shù)量與質(zhì)量等工作業(yè)績情況進行分配。向臨床、技術(shù)、風險傾斜。并將成本核算結(jié)果作為績效工資核算的重要指標?？剖页杀究刂坪脡呐c獎金掛鉤，充分調(diào)動職工自覺、主動節(jié)支的積極性。

　　3.在全成本核算中應(yīng)注意的問題

　　3.1增強成本意識，加強成本管理。普及成本核算的知識，樹立成本效益的理念，增強成本意識，向成本要效益，建立以成本核算為前提，讓技術(shù)、風險、效益、勞動強度、管理等要素共同參與分配。要達到這一目標，必須實施成本核算，降低成本消耗，樹立以最小的投入獲得最優(yōu)的服務(wù)和最大效益的意識。要合理組織收入，嚴格控制支出，降低各項費用，重視醫(yī)院整體運營狀況和綜合效益的分析，同時要把降低成本和提高技術(shù)水平與服務(wù)質(zhì)量結(jié)合起來，創(chuàng)造最佳效益以促進醫(yī)院的可持續(xù)健康發(fā)展。

　　3.2降低醫(yī)療消耗，探索分配新框架。加大目前分配方案實施的透明度，讓分配條款真正落實下去，讓統(tǒng)計數(shù)據(jù)準確無誤，才能把握好調(diào)整的力度。在具體的經(jīng)營核算中，一定要明確科室的收入和支出范圍，按期做好成本核算，在成本核算時，要劃清應(yīng)計入成本和不應(yīng)計入成本的界限，劃清成本計算期的界限，劃清各個成本計算對象的費用界限。應(yīng)計入醫(yī)療項目成本的費用是指醫(yī)療業(yè)務(wù)活動中所發(fā)生的費用，以及為醫(yī)療業(yè)務(wù)服務(wù)所發(fā)生的費用和為組織、管理全院醫(yī)療業(yè)務(wù)所發(fā)生的各項費用。不應(yīng)記入醫(yī)療項目成本的費用包括固定資產(chǎn)更新改造、大修理以及各種專用基金、專項撥款所支付的各項費用等。只有嚴格按照費用分類進行核算，并做好環(huán)節(jié)成本的控制，為科室制定合理的消耗定額，才能降低醫(yī)療成本。

　　3.3加強院科兩極核算體系，健全激勵機制。加強院科兩極管理，包括醫(yī)療管理、行政管理、質(zhì)量管理和經(jīng)濟管理以及醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)等各個方面，實現(xiàn)院科兩極管理，同時要健全激勵機制，在分配框架中，注重醫(yī)院對科室核算中的公平、公開、公正性。既要努力推動在一次性分配和月度考核分配中拉開檔次，也要注意科內(nèi)分配中打破大鍋飯的力度。鼓勵技術(shù)、責任、工作量和風險在分配中的參與度。通過制定完善的院科兩極分配方案，把科室人員的各種待遇與科室的經(jīng)營效益掛起鉤來，充分調(diào)動起科室的積極性，從而實現(xiàn)控制支出，節(jié)能降耗的目的。

　　綜上所述，成本預測、成本控制和成本評價是成本管理的發(fā)展趨勢，搞好成本核算工作，是市場經(jīng)濟條件下醫(yī)院管理的核心和關(guān)鍵，只有從成本核算的基礎(chǔ)性工作做起，以點帶面提高成本管理水平，加強醫(yī)院內(nèi)部管理，醫(yī)院對醫(yī)療服務(wù)過程中人力、財力和物力進行控制，合理配置有限衛(wèi)生資源，堅持經(jīng)濟效益和社會效益的統(tǒng)一，才能增強醫(yī)院自身的競爭力，實現(xiàn)醫(yī)院的快速發(fā)展。