摘要：面對日益激烈競爭的醫(yī)療市場和衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展，醫(yī)院要積極參與市場的競爭。引進(jìn)和借鑒企業(yè)管理的成功經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)院內(nèi)部推行全成本核算，運(yùn)用成本管理，努力降低醫(yī)療成本。減輕患者的負(fù)擔(dān)，達(dá)到利用有限的衛(wèi)生資源為社會和患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)的目的。

　　關(guān)鍵詞：醫(yī)院 全成本核算

　　醫(yī)院實(shí)行成本核算是醫(yī)院適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然趨勢，也是醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入市場參與競爭的必然結(jié)果。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，面對衛(wèi)生事業(yè)的改革政策，市場競爭的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，醫(yī)院能否運(yùn)用科學(xué)的管理理論和方法，提高醫(yī)院的生命力和競爭力，已是醫(yī)院在市場競爭中成敗的關(guān)鍵。成本核算作為企業(yè)經(jīng)濟(jì)管理的一種有效手段，如何成功地運(yùn)用在醫(yī)療管理中，是醫(yī)院所面臨的研究問題。

　　醫(yī)療成本是衛(wèi)生服務(wù)過程中所發(fā)生的物化勞動和勞動耗費(fèi)的總和，它由以下六大類成本構(gòu)成：勞務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、原材料費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)和管理費(fèi)。

　　醫(yī)院成本核算是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)把一定時期內(nèi)實(shí)際發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用加以記錄、匯集、計(jì)算、分析和評價，按照醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不同項(xiàng)目、不同階段、不同范圍計(jì)算出醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)總成本和單位成本，以確定一定時期內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)成本水平，考核成本計(jì)劃的完成情況，并根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的消耗，分配醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的一種經(jīng)濟(jì)管理活動。

　　醫(yī)療成本核算的目的是為了真實(shí)反映醫(yī)療活動的財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營效果。低耗高效是市場經(jīng)濟(jì)對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的客觀要求，成本核算則是醫(yī)院實(shí)行“低耗高效目標(biāo)”的基礎(chǔ)，筆者認(rèn)為做好醫(yī)院成本核算的工作主要應(yīng)圍繞以下幾個方面來展開。

　　1.做好成本核算的基礎(chǔ)工作

　　1.1直接成本歸集。成本歸集是成本核算的重點(diǎn)和難點(diǎn)。歸集所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)與成本核算結(jié)果有密切關(guān)系。在醫(yī)療成本核算中常用以下歸集方法：(1)勞務(wù)費(fèi)、公務(wù)費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)和原材料費(fèi)按實(shí)際發(fā)生數(shù)計(jì)算，或按全院業(yè)務(wù)收入的百分比計(jì)算。(2)固定資產(chǎn)折舊費(fèi)直接影響醫(yī)療成本，目前還沒有統(tǒng)一的折舊標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)院做法各異。醫(yī)院常用的折舊方法有：①平均年限法：(也稱直線折舊法)將固定資產(chǎn)價值按其使用年限平均計(jì)入各個時期醫(yī)療成本的方法。該方法比較適用于房屋、圖書、被服等折舊。②加速折舊法：是將固定資產(chǎn)每期計(jì)提的折舊數(shù)額，在使用初期計(jì)提的多，后期計(jì)提的少，從而相對加快折舊速度的一種方法。包括余額遞減法，雙倍余額遞減法，折舊年限積數(shù)法等。其中使用最多的是遞減折舊率法，它在各年的折舊率是按每年遞減而總和不變的原則計(jì)算得到。加速折舊法適用于中等價值而折舊年限短的設(shè)備。③單位工時數(shù)法：是以固定資產(chǎn)的原值在使用壽命期間規(guī)定完成的工作總量，按工作時數(shù)平均計(jì)算固定資產(chǎn)折舊的方法，它適用于固定資產(chǎn)在各個期間的使用程度很不均衡而且使用磨損特別大的情況。如大型醫(yī)療儀器CT，ECT等。為適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)市場的建立，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，多數(shù)學(xué)者主張采用加速折舊法。

　　1.2間接成本的分?jǐn)?。間接成本具體實(shí)施分?jǐn)倳r，按受益原則將非項(xiàng)目科室成本向項(xiàng)目科室和其他非項(xiàng)目科室進(jìn)行分?jǐn)?。常用的分?jǐn)偡椒ㄓ兄苯臃ā㈦A梯分配法、雙重分配法和聯(lián)立方程法。其中，聯(lián)立方程法最精確，但操作復(fù)雜；階梯分配法可清楚地表明間接成本的構(gòu)成；雙重分配法更適用于中小型醫(yī)院。

　　2.具體實(shí)施辦法

　　2.1加強(qiáng)宣傳力度，增強(qiáng)職工節(jié)支意識。利用院各種會議及院報刊廣泛宣傳全成本核算的意義和實(shí)施辦法。針對不同專業(yè)的特點(diǎn)，分別對各部門開展培訓(xùn)、講解與答疑。讓各級負(fù)責(zé)人及職工了解成本核算包括的內(nèi)容，掌握增收節(jié)支的方法，知曉獎金發(fā)放與科室收支的關(guān)系，使之能積極、主動加強(qiáng)成本管理，努力增收節(jié)支。

　　2.2成立落實(shí)責(zé)任機(jī)構(gòu)。成立“科室全成本核算與獎金分配領(lǐng)導(dǎo)小組”，由院長任組長，相關(guān)副院長任副組長，相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人任成員。成立“經(jīng)管中心”，隸屬財(cái)務(wù)科，負(fù)責(zé)科室全成本核算、獎金分配、物價管理等工作。財(cái)務(wù)科負(fù)主責(zé)，相關(guān)職能部門協(xié)助。

　　2.3確定成本核算對象。按照現(xiàn)代醫(yī)院管理、科室成本核算的要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，重新審定醫(yī)院各級核算單位名稱，經(jīng)過院長辦公會的批準(zhǔn)，頒布《各級核算單位名稱規(guī)范》，以明確成本核算對象，統(tǒng)一全院科室統(tǒng)計(jì)口徑。

　　2.4制定后勤輔助科室內(nèi)部服務(wù)價格。醫(yī)院后勤輔助科室，如：供應(yīng)室、汽車班、修理室、洗漿房、中心供氧、維修組等，在對成本、工作量等摸底、調(diào)查、分析、成本測算的基礎(chǔ)上，制定并下發(fā)“后勤輔助科室內(nèi)部服務(wù)價格”，服務(wù)時按規(guī)定價格收費(fèi)。在執(zhí)行過程中充分聽取供需雙方意見，以成本核算數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，根據(jù)成本變動情況及醫(yī)院實(shí)際分階段調(diào)整價格。

　　2.5制訂共同收入的分配方案。對涉及兩個以上科室共同完成的收入，如：手術(shù)收入由手術(shù)室與臨床醫(yī)生共同完成，放射介入治療由放射科與臨床醫(yī)護(hù)人員共同完成。對共同完成項(xiàng)目收入及成本分?jǐn)傆善溆芍鞴懿块T牽頭，共同協(xié)商，確定分配草案。財(cái)務(wù)科會同相關(guān)部門共同審定各科報送的收支分配草案，并制訂共同收支分配方案，報院長批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　2.6制定各科材料支出定額并嚴(yán)格考核。統(tǒng)計(jì)近3年材料費(fèi)用支出情況，分析各類材料支出與科室性質(zhì)、收入、業(yè)務(wù)量、人員數(shù)量的關(guān)系，分別對各類科室、各類材料制定不同的管理辦法，如：醫(yī)用衛(wèi)生材料按材料占收入一定比例確定，辦公用品按工作性質(zhì)確定人均費(fèi)用，對部分低值易耗品(可按品種或金額限制)采用以舊換新辦法等。制定各科材料支出管理辦法及定額。

　　2.7建立成本核算制度。明確建立醫(yī)院成本核算組織管理體系、工作制度和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。同時規(guī)定醫(yī)院成本核算實(shí)行院科兩級核算，執(zhí)行完全成本法，實(shí)行權(quán)責(zé)發(fā)生制。加強(qiáng)成本管理，通過成本核算，預(yù)測、分析成本升降原因，加強(qiáng)監(jiān)管、考核力度，挖掘降低成本的潛力，努力降低成本。

　　2.8將成本核算結(jié)果與科室績效工資掛鉤。在實(shí)行全成本核算的同時，完善、改革獎金分配辦法，新分配方案體現(xiàn)“按勞分配、效率優(yōu)先、兼顧公平”的分配原則，結(jié)合崗位性質(zhì)、技術(shù)難度、風(fēng)險程度、工作數(shù)量與質(zhì)量等工作業(yè)績情況進(jìn)行分配。向臨床、技術(shù)、風(fēng)險傾斜。并將成本核算結(jié)果作為績效工資核算的重要指標(biāo)?？剖页杀究刂坪脡呐c獎金掛鉤，充分調(diào)動職工自覺、主動節(jié)支的積極性。

　　3.在全成本核算中應(yīng)注意的問題

　　3.1增強(qiáng)成本意識，加強(qiáng)成本管理。普及成本核算的知識，樹立成本效益的理念，增強(qiáng)成本意識，向成本要效益，建立以成本核算為前提，讓技術(shù)、風(fēng)險、效益、勞動強(qiáng)度、管理等要素共同參與分配。要達(dá)到這一目標(biāo)，必須實(shí)施成本核算，降低成本消耗，樹立以最小的投入獲得最優(yōu)的服務(wù)和最大效益的意識。要合理組織收入，嚴(yán)格控制支出，降低各項(xiàng)費(fèi)用，重視醫(yī)院整體運(yùn)營狀況和綜合效益的分析，同時要把降低成本和提高技術(shù)水平與服務(wù)質(zhì)量結(jié)合起來，創(chuàng)造最佳效益以促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)健康發(fā)展。

　　3.2降低醫(yī)療消耗，探索分配新框架。加大目前分配方案實(shí)施的透明度，讓分配條款真正落實(shí)下去，讓統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤，才能把握好調(diào)整的力度。在具體的經(jīng)營核算中，一定要明確科室的收入和支出范圍，按期做好成本核算，在成本核算時，要劃清應(yīng)計(jì)入成本和不應(yīng)計(jì)入成本的界限，劃清成本計(jì)算期的界限，劃清各個成本計(jì)算對象的費(fèi)用界限。應(yīng)計(jì)入醫(yī)療項(xiàng)目成本的費(fèi)用是指醫(yī)療業(yè)務(wù)活動中所發(fā)生的費(fèi)用，以及為醫(yī)療業(yè)務(wù)服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用和為組織、管理全院醫(yī)療業(yè)務(wù)所發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用。不應(yīng)記入醫(yī)療項(xiàng)目成本的費(fèi)用包括固定資產(chǎn)更新改造、大修理以及各種專用基金、專項(xiàng)撥款所支付的各項(xiàng)費(fèi)用等。只有嚴(yán)格按照費(fèi)用分類進(jìn)行核算，并做好環(huán)節(jié)成本的控制，為科室制定合理的消耗定額，才能降低醫(yī)療成本。

　　3.3加強(qiáng)院科兩極核算體系，健全激勵機(jī)制。加強(qiáng)院科兩極管理，包括醫(yī)療管理、行政管理、質(zhì)量管理和經(jīng)濟(jì)管理以及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)等各個方面，實(shí)現(xiàn)院科兩極管理，同時要健全激勵機(jī)制，在分配框架中，注重醫(yī)院對科室核算中的公平、公開、公正性。既要努力推動在一次性分配和月度考核分配中拉開檔次，也要注意科內(nèi)分配中打破大鍋飯的力度。鼓勵技術(shù)、責(zé)任、工作量和風(fēng)險在分配中的參與度。通過制定完善的院科兩極分配方案，把科室人員的各種待遇與科室的經(jīng)營效益掛起鉤來，充分調(diào)動起科室的積極性，從而實(shí)現(xiàn)控制支出，節(jié)能降耗的目的。

　　綜上所述，成本預(yù)測、成本控制和成本評價是成本管理的發(fā)展趨勢，搞好成本核算工作，是市場經(jīng)濟(jì)條件下醫(yī)院管理的核心和關(guān)鍵，只有從成本核算的基礎(chǔ)性工作做起，以點(diǎn)帶面提高成本管理水平，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，醫(yī)院對醫(yī)療服務(wù)過程中人力、財(cái)力和物力進(jìn)行控制，合理配置有限衛(wèi)生資源，堅(jiān)持經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的統(tǒng)一，才能增強(qiáng)醫(yī)院自身的競爭力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的快速發(fā)展。