最近兩三年，北京市市場(chǎng)份額最大的幾家保險(xiǎn)公司所承保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的賠付率居高不下，已成為各保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的“重災(zāi)區(qū)”。北京市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的現(xiàn)狀集中表現(xiàn)出國(guó)內(nèi)經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不利的外部因素，也反映保險(xiǎn)公司自身經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)諸多不足，成為研究補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的一個(gè)很好的案例。筆者通過(guò)對(duì)北京市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研，并深入分析研究，希望從中能得出一些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并在此拋磚引玉，希望引起更多同仁對(duì)經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的關(guān)注和思考。

　　北京市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展?fàn)顩r

　　2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（北京市人民政府第68號(hào)令），標(biāo)志著北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正式實(shí)施，并允許各單位將繳費(fèi)基數(shù)的4%列入成本為職工建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)�；仡櫛本┦醒a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程，可以劃分為三個(gè)階段：

　　第一階段：2002年，市場(chǎng)拓荒階段

　　北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)產(chǎn)生了巨大的市場(chǎng)空間。各大保險(xiǎn)公司面臨這一新市場(chǎng)，怦然心動(dòng)，迅速介入該市場(chǎng)。同時(shí)，由于《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》剛頒布，各單位對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)了解不多，通過(guò)北京社保局和保險(xiǎn)公司的大力宣傳，少數(shù)效益好的單位開(kāi)始投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，各家保險(xiǎn)公司在2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)效益一般都較好，這主要有以下幾個(gè)原因：

　　1、2002年開(kāi)始開(kāi)辦此業(yè)務(wù)，各保險(xiǎn)公司主要與北京市各城區(qū)社保局進(jìn)行合作，對(duì)客戶的爭(zhēng)取主要是通過(guò)城區(qū)社保局完成，而較少直接爭(zhēng)奪，在一定程度上避免價(jià)格戰(zhàn)。

　　2、在這一階段，由于大客戶決策時(shí)間較長(zhǎng)，承保較少，承保客戶多以中小客戶為主，承保價(jià)格較高。

　　3、由于從以前的公費(fèi)醫(yī)療體制向社會(huì)化管理的方向改革，某些人員出于對(duì)未來(lái)政策的不明朗而產(chǎn)生囤積藥品現(xiàn)象，在一定程度上降低2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付率。

　　4、由于醫(yī)療保險(xiǎn)在起步階段有一段“朦朧期”。在這一階段，被保險(xiǎn)人處于懵懵懂懂的狀態(tài)，普遍對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏了解，因此可能出現(xiàn)“患病不就醫(yī)”、不正當(dāng)就醫(yī)行為較少，甚至“就醫(yī)而不申請(qǐng)理賠”的現(xiàn)象，表面上賠付率低，但此時(shí)賠付率是“虛低”。

　　5，由于理賠滯后，北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)從每年的1月1日至12月31日，保險(xiǎn)年度和會(huì)計(jì)年度吻合，大量未決賠款發(fā)生在第二年度，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司在2001年終結(jié)算時(shí)，賬面賠付率較低。

　　第二階段：2003年-2005年，搶占市場(chǎng)階段

　　各保險(xiǎn)公司被2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)良好發(fā)展勢(shì)頭所麻痹，大力搶占市場(chǎng)，在這一階段，主要有以下幾個(gè)特征：

　　1、各大保險(xiǎn)公司由于2002年經(jīng)營(yíng)狀況良好（并未意識(shí)到賠付率“虛低”和人量的未決賠款），紛紛加大對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的開(kāi)拓，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)明顯激烈。2002年各公司承保方案保障范圍較小，一般只承保起付線以上責(zé)任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范圍擴(kuò)大，特別是增加了小額門(mén)診部分的責(zé)任，使風(fēng)險(xiǎn)大大增加。

　　2、一些大企業(yè)逐漸加入補(bǔ)充保險(xiǎn)。大企業(yè)由于自身人數(shù)多，公司每年醫(yī)療費(fèi)支出較為穩(wěn)定，其投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)多采取竟標(biāo)形式且對(duì)以往醫(yī)療費(fèi)用情況較為了解，而保險(xiǎn)公司一方面麻痹于自己的“成功經(jīng)驗(yàn)”，一方面迫于競(jìng)爭(zhēng)的需要“血拼價(jià)格”，為此付出沉重代價(jià)。各大保險(xiǎn)公司皆有虧損數(shù)百萬(wàn)元的大客戶。

　　3、各大公司由于經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)不足，定價(jià)欠科學(xué)，特別是平均年齡較大的群體，定價(jià)明顯偏低，造成較大的虧損。

　　4、由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大面積開(kāi)展，被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任和理賠流程逐漸熟悉，出現(xiàn)廠集中就醫(yī)和不止當(dāng)行為增多的現(xiàn)象。

　　5、各大公司為了搶奪市場(chǎng)，紛紛出臺(tái)對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有利的費(fèi)用政策，側(cè)重于對(duì)、IL務(wù)量的考核，而對(duì)賠付率考核較少。各公司為了完成任務(wù)指標(biāo)低價(jià)承保，結(jié)果是保費(fèi)越多，虧損越大，完成任務(wù)卻巨額虧損。

　　第三階段：從2006年開(kāi)始，總體回歸理性階段

　　經(jīng)過(guò)前兩個(gè)階段的實(shí)踐，經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)多年業(yè)務(wù)的公司進(jìn)人了一個(gè)調(diào)整時(shí)期，發(fā)展理性化，不再唯規(guī)模導(dǎo)向，摒棄劣質(zhì)客戶，更加正確看待規(guī)模與效益的關(guān)系。但由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付的滯后性，消化補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的包袱將至少需要…—至兩年時(shí)間。但問(wèn)進(jìn)，新加入的一些市場(chǎng)主體，又在采用“價(jià)格戰(zhàn)”形式奪取市場(chǎng)。

　　北京補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)經(jīng)歷三階段，保險(xiǎn)公司缺乏經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)，摸索著前進(jìn)，外部環(huán)境也不理想，為此付出沉重代價(jià)。其中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)值得認(rèn)真思考。

　　北京市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)大面積虧損的原因

　　一、外部因素

　　1、社保因素

　�。�1）作為與基本醫(yī)療保險(xiǎn)完全對(duì)接的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，將直接受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療管理規(guī)定變化而導(dǎo)致的政策性風(fēng)險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)所規(guī)定的藥品范圍、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)變化都對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付情況產(chǎn)生影響。近年來(lái)，北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局不斷增加新的藥品、擴(kuò)大診療項(xiàng)目，雖然也提高社保的支付標(biāo)準(zhǔn)，但從整體而言，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)逐年加大。

　　（2）由于北京市的基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行出院社保分割，而對(duì)門(mén)診費(fèi)用則由參保人自己累積，超過(guò)起付線（在職2000元、退休1300元）通過(guò)單位到社保局進(jìn)行報(bào)銷，這導(dǎo)致有大批量的門(mén)診起付線以下的費(fèi)用和社保分割后的住院、門(mén)診費(fèi)用到下一年度才到保險(xiǎn)公司進(jìn)行報(bào)銷，在下一年度發(fā)生的賠款占總賠款的比例一般高于30%.在補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)開(kāi)辦初期，由于保險(xiǎn)公司對(duì)未決賠款估計(jì)不足，導(dǎo)致續(xù)保保費(fèi)往往偏低，甚至出現(xiàn)最終賠付率高于100%而在續(xù)保時(shí)降價(jià)的事情。

　�。�3）由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與社保完全對(duì)接，對(duì)于既往癥、先天性疾病和慢性病等保前疾病都給予報(bào)銷，所以對(duì)于平均年齡較大和退休占比高的群體，保前疾病占總賠款比重較大。

　�。�4）社保局與各家醫(yī)院間沒(méi)有直接的利益關(guān)系，雖然前者有監(jiān)督管理后者的權(quán)利，但無(wú)論是監(jiān)管手段還是監(jiān)管力度都非常有限，無(wú)法從根本上遏制某些醫(yī)院為追求經(jīng)濟(jì)效益而濫開(kāi)藥、濫收費(fèi)的現(xiàn)象。由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與社保完全對(duì)接，且作為第三方，無(wú)法對(duì)醫(yī)院進(jìn)行強(qiáng)有力的監(jiān)督和管理，對(duì)社保的分割單只能照單賠付，加大了經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

　　2、醫(yī)院因素

　�。�1）我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的是“醫(yī)藥合業(yè)制度”，醫(yī)院既擁有處方權(quán)，又擁有藥品專賣權(quán)，醫(yī)藥合營(yíng)強(qiáng)化了醫(yī)院藥房的壟斷地位，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制不到位的情況下，易產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)象，賣藥已經(jīng)成為某些醫(yī)院獲利的重要途徑。在藥品流通體制不規(guī)范的情況下，又易產(chǎn)生藥品“虛高定價(jià)”和“回扣促銷”等尋租行為，這反過(guò)來(lái)又推動(dòng)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”之風(fēng)的盛行。近年來(lái)，由于國(guó)家對(duì)藥品價(jià)格高度關(guān)注并對(duì)藥品高價(jià)進(jìn)行打壓，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象有所緩解，但“以檢查費(fèi)養(yǎng)醫(yī)”和“以診療費(fèi)養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象卻大行其道。

　�。�2）由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于信息優(yōu)勢(shì)地位，存在著誘導(dǎo)服務(wù)的內(nèi)在沖動(dòng)。在目前的經(jīng)營(yíng)模式下，保險(xiǎn)公司沒(méi)有與醫(yī)療服務(wù)提供者形成“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益分享”的機(jī)制。醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)自身利益最大化，往往給病人多開(kāi)藥、開(kāi)好藥，盡量延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間，給病人作不必要的檢查或治療，致使醫(yī)療費(fèi)用支出大大超過(guò)實(shí)際需要，而這些費(fèi)用一部分轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)公司承擔(dān)。而保險(xiǎn)公司作為商業(yè)性的金融機(jī)構(gòu)，既沒(méi)有對(duì)醫(yī)院進(jìn)行行政監(jiān)管的權(quán)利，自然成為最直接的受害者。

　　3、參保企業(yè)因素

　　一些客戶，特別是一些大客戶，往往在承保首年以低于其經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療費(fèi)用找到承保公司，然后通過(guò)隱瞞理賠數(shù)據(jù)等方式，在續(xù)保時(shí)公開(kāi)招標(biāo)，利用市場(chǎng)激烈競(jìng)爭(zhēng)的情況，以低價(jià)格作為其投保的最主要條件。由于保險(xiǎn)公司自身經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)不足，再加上客戶的“道德風(fēng)險(xiǎn)”因素，保險(xiǎn)公司為此付出巨大代價(jià)。在北京市，每家保險(xiǎn)公司都有虧損數(shù)百萬(wàn)的大客戶。

　　4、被保險(xiǎn)人因素

　�。�1）中國(guó)醫(yī)改以前盛行的職工醫(yī)療保障制度，是在20世紀(jì)50年代逐步建立起來(lái)的，它是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的產(chǎn)物。在這種傳統(tǒng)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度下，養(yǎng)成了職工醫(yī)療“大鍋飯”的思想，職工費(fèi)用節(jié)約意識(shí)的淡薄，直接助長(zhǎng)了醫(yī)療開(kāi)支的上漲。

　�。�2）由于外在約束機(jī)制較少，對(duì)被保險(xiǎn)人而言，“一個(gè)看病，全家吃藥”的情況時(shí)有發(fā)生，尤其是那些以前一直享受公費(fèi)醫(yī)療的被保險(xiǎn)人，有事沒(méi)事看病吃藥更是成為一種習(xí)慣，由于補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的高度關(guān)聯(lián)性，因而來(lái)自基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)又會(huì)轉(zhuǎn)嫁給補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，這對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)是頗為不利的。

　　二、自身因素

　　1、倉(cāng)促上馬，各方面準(zhǔn)備不足

　　2001年，北京市政府頒布了《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》，標(biāo)志著北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的正式實(shí)施，并制定了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。各大保險(xiǎn)公司面臨這一新的市場(chǎng)，為迅速搶占市場(chǎng)，倉(cāng)促上馬，各方面準(zhǔn)備不足，比如，信息系統(tǒng)。在國(guó)外，專業(yè)健康險(xiǎn)公司都有一套完善的專業(yè)系統(tǒng)平臺(tái)，能在該系統(tǒng)上實(shí)現(xiàn)核保、核賠、數(shù)據(jù)分析等諸多強(qiáng)大功能。而在系統(tǒng)設(shè)備上，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司直到目前，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)還主要依靠壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行管理，相關(guān)數(shù)據(jù)也按照壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄和管理，導(dǎo)致無(wú)法實(shí)現(xiàn)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)核保理賠功能，也無(wú)法記錄統(tǒng)計(jì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)迫切需要的各項(xiàng)醫(yī)療資料�？梢哉f(shuō)，沒(méi)有健康保險(xiǎn)的專業(yè)電腦系統(tǒng)平臺(tái)，健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)無(wú)從談起。

　　2、保險(xiǎn)公司尚未掌握補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的賠付規(guī)律，費(fèi)率厘定不夠科學(xué)合理

　　與其它大多數(shù)險(xiǎn)種不同，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率取決于諸多因素，主要包括投保人群、職業(yè)類別、性別系數(shù)、平均年齡、員工年齡分布、退休在職比例、免賠額、賠付范圍、賠付比例等，具有很大的靈活性和不確定性；而參保企業(yè)歷年的醫(yī)療費(fèi)用支出狀況，以及不同性質(zhì)企業(yè)的醫(yī)療保險(xiǎn)賠付規(guī)律也是重要的參考依據(jù)。保險(xiǎn)公司由于經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間短，普遍缺少必要的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，很難厘定出科學(xué)合理而又廣泛適用的費(fèi)率，而同時(shí)，對(duì)定價(jià)影響因子中年齡影響估計(jì)不足。在諸多影響定價(jià)因素中，年齡是一個(gè)非常重要的影響因素，從人均醫(yī)療費(fèi)用支出來(lái)看，老年人口的支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)中青年人，根據(jù)對(duì)北京某單位的一個(gè)分析，可以看出，年齡對(duì)索賠金額影響非常大，平均年齡在70歲-80歲的人群每個(gè)理賠金額是平均年齡在30歲以下人群的近10倍。保險(xiǎn)公司由于經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，往往低估年齡對(duì)定價(jià)的影響，導(dǎo)致平均年齡大和退休年齡占比高的群體收費(fèi)較低，造成各保險(xiǎn)公司的重大虧損。

　　3、“大客戶戰(zhàn)略”的失誤

　　承保企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是很好的提高保費(fèi)規(guī)模、拓展客戶群體、繼續(xù)挖掘其他險(xiǎn)種的途徑。特別是一些大中型企業(yè)，除了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)外，往往還有巨額的意外傷害保險(xiǎn)和補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)需求，更是成為各家壽險(xiǎn)公司競(jìng)相追逐的目標(biāo)。為了爭(zhēng)奪或者留住寶貴的客戶資源，保險(xiǎn)公司不惜一再降低保費(fèi)，導(dǎo)致惡性競(jìng)爭(zhēng)。而補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)是一個(gè)嚴(yán)重信息不對(duì)稱市場(chǎng)，大客戶對(duì)其既往賠付情況相當(dāng)了解，且其本身議價(jià)能力強(qiáng)，保險(xiǎn)公司往往處于劣勢(shì)局面。以某客戶為例，在2004年以前，其實(shí)行“自�！�，每年公司為醫(yī)療費(fèi)支付金額達(dá)400多萬(wàn)元，2004年該公司通過(guò)競(jìng)標(biāo)投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，并暗示保險(xiǎn)公司只要承保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，其后該公司將選擇同一保險(xiǎn)公司承保員工補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)，該客戶最后承保的價(jià)格為300多萬(wàn)元，而該客戶2004年度理賠金額達(dá)到500多萬(wàn)元，賠付率接近200%，而其暗示的員工補(bǔ)充養(yǎng)老保險(xiǎn)至今未有眉目。

　　4、對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)律認(rèn)識(shí)不足

　　由于保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)間較短，對(duì)其內(nèi)在規(guī)律掌握不足。舉例說(shuō)明：由于2002年補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)賠付情況相當(dāng)好，各保險(xiǎn)公司沒(méi)有意識(shí)到經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的潛在巨大風(fēng)險(xiǎn)，為了以更好和更靈活的政策應(yīng)對(duì)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，一些保險(xiǎn)公司將一定的定價(jià)權(quán)限下放到各營(yíng)業(yè)部，營(yíng)業(yè)部門(mén)為了完成業(yè)務(wù)指標(biāo)，紛紛用足價(jià)格下降空間，雖然使業(yè)務(wù)發(fā)展得到促進(jìn)，但也為隨之帶來(lái)的高賠付率付出沉重代價(jià)。

　　5、保險(xiǎn)公司的政策對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的影響

　　（1）考核政策的影響。這幾年，各公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)考核政策多有較大調(diào)整，從規(guī)模導(dǎo)向向利潤(rùn)導(dǎo)向轉(zhuǎn)變。在規(guī)模導(dǎo)向時(shí)，業(yè)務(wù)費(fèi)用是根據(jù)業(yè)務(wù)規(guī)模進(jìn)行比例提取，而對(duì)利潤(rùn)考核較少，一些公司為了完成任務(wù)指標(biāo)，不惜實(shí)行價(jià)格戰(zhàn)，結(jié)果分公司完成任務(wù)也賺取費(fèi)用，卻給總公司留下巨大包袱。而在利潤(rùn)導(dǎo)向時(shí)，這一情況有了很大改善。

　�。�2）業(yè)務(wù)指標(biāo)的影響。我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)總體還處于“規(guī)模沖動(dòng)期”，各公司往往給分公司下達(dá)健康險(xiǎn)的業(yè)務(wù)指標(biāo)，各公司為了完成任務(wù)指標(biāo)，往往降低核保核賠和定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果是保費(fèi)越多，虧損越大，完成任務(wù)卻大額虧損。

　　外部環(huán)境是一種系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)。從近期看，保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)功修煉。

　�。ㄒ唬�樹(shù)立科學(xué)發(fā)展觀

　　發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)必須要樹(shù)立科學(xué)正確的發(fā)展觀，要謀求有效益的發(fā)展。一方面，要克服以保費(fèi)論英雄、貪大求快、不顧風(fēng)險(xiǎn)的盲目發(fā)展觀，旨目上規(guī)模，不考慮經(jīng)濟(jì)效益；另一方面，也要摒棄過(guò)度擔(dān)心風(fēng)險(xiǎn)，一虧俱停，不問(wèn)青紅皂白、主觀臆斷的“一刀切”發(fā)展觀，使業(yè)務(wù)出現(xiàn)大起大落。考慮到目前中國(guó)經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的外部市場(chǎng)環(huán)境不理想，保險(xiǎn)公司應(yīng)以謹(jǐn)慎、穩(wěn)妥、循序漸進(jìn)的方式發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，而不宜采取激進(jìn)的發(fā)展戰(zhàn)略，同時(shí)，總公司不給分公司過(guò)高的業(yè)務(wù)壓力。

　　（二）加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的分析

　　補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、嚴(yán)密的精算分析支持。經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有一段時(shí)間的公司應(yīng)加緊對(duì)歷史數(shù)據(jù)的分析，為定價(jià)和續(xù)保提供支持；而對(duì)于新公司，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)自己數(shù)據(jù)的整理和分析，并注意收集同業(yè)公司的價(jià)格信息，而不能靠“拍腦袋”經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　（三）加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控

　　補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控應(yīng)融入銷售、承保、保全、理賠、日常管理等環(huán)節(jié)之中，通過(guò)全方面的風(fēng)險(xiǎn)管控，降低賠付率，提高經(jīng)營(yíng)效益。但最重要應(yīng)加強(qiáng)承保和理賠的風(fēng)險(xiǎn)管控。

　　l、對(duì)于承保環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)公司應(yīng)實(shí)行集中報(bào)價(jià)，逐單審核，嚴(yán)把人口關(guān)，堅(jiān)決不參與市場(chǎng)惡性競(jìng)爭(zhēng)。

　　2、對(duì)于理賠環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)公司應(yīng)實(shí)行集中理賠，加強(qiáng)對(duì)理賠人員的培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行保險(xiǎn)條款及特別約定中對(duì)理賠事項(xiàng)的相關(guān)規(guī)定。

　　（四）對(duì)客戶的選擇

　　1、通過(guò)對(duì)客戶資源進(jìn)行分析，可以將投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)客戶分為理性客戶，從眾客戶和不受歡迎客戶。理性客戶堅(jiān)持雙方互惠互利，本著公平合作，長(zhǎng)期雙贏的理念來(lái)投保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。此類企業(yè)要求醫(yī)療服務(wù)的外包、員工的滿意，人力資源管理的便捷和服務(wù)的附加值，對(duì)價(jià)格敏感度差，對(duì)服務(wù)品質(zhì)要求高。從眾客戶通過(guò)近幾年的保險(xiǎn)獲得了保障，基本接受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的理念，談判比較容易接受。但是，由于目前市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈，他們將保險(xiǎn)公司的賠付率90%左右視為其心理價(jià)格，如果保險(xiǎn)公司賠付率較低，他們會(huì)交涉降價(jià)問(wèn)題，使價(jià)格降為其期望區(qū)間才可以承保。不受歡迎客戶利用了目前市場(chǎng)激烈競(jìng)爭(zhēng)和保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)不足的現(xiàn)狀，四處詢價(jià)，經(jīng)常隱瞞其真實(shí)歷史理賠情況，以低價(jià)格作為其投保的最重要條件，較少考慮服務(wù)質(zhì)量。保險(xiǎn)公司應(yīng)盡量選擇理性客戶，根據(jù)客戶綜合效益適當(dāng)選擇從眾客戶，遠(yuǎn)離不受歡迎客戶。

　　2、鑒于目前不利的外部環(huán)境和市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)情況，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)以平均年齡較小、規(guī)模適中的中小客戶為主，此類客戶議價(jià)能力較弱，客戶關(guān)系維系較容易，容易以較為理想的價(jià)格承保。而對(duì)大客戶、特別是平均年齡較大的企業(yè)，由于其議價(jià)能力強(qiáng)，多以競(jìng)標(biāo)方式投保，承保價(jià)格一般較低，經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)較大，應(yīng)謹(jǐn)慎承保。

　　3、從人均醫(yī)療費(fèi)用支出來(lái)看，老年人口的支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)中青年人，而且老年群體重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群體，現(xiàn)存風(fēng)險(xiǎn)和潛在風(fēng)險(xiǎn)都較大，對(duì)于平均年齡較大群體，建議謹(jǐn)慎投保。

　　（五）建立與賠付率掛鉤的銷售政策

　　為鼓勵(lì)業(yè)務(wù)員從源頭控制投保單位業(yè)務(wù)質(zhì)量，積極參與客戶的醫(yī)務(wù)管理，保持和提高客戶續(xù)保價(jià)格，充分發(fā)揮業(yè)務(wù)員控制風(fēng)險(xiǎn)的主觀能動(dòng)作用，建議對(duì)業(yè)務(wù)員的風(fēng)險(xiǎn)管控工作給予獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)于經(jīng)過(guò)公司審核同意的價(jià)格和條件進(jìn)行承保的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，承保后，給予業(yè)務(wù)員的傭金為該筆業(yè)務(wù)保費(fèi)的一定百分比，對(duì)于保險(xiǎn)年度理賠結(jié)束后，賠付率控制在一定范圍內(nèi)的業(yè)務(wù)，給予業(yè)務(wù)員一定的獎(jiǎng)勵(lì)。

　　（六）從承保方案上控制風(fēng)險(xiǎn)

　　在現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制下，容易誘發(fā)被保險(xiǎn)人發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司可以從承保方案設(shè)計(jì)上控制風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)客戶需求、風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)、年齡分布、行業(yè)類別等方面為客戶設(shè)計(jì)保險(xiǎn)方案，而不僅僅是根據(jù)客戶的需求進(jìn)行報(bào)價(jià)，如對(duì)于平均年齡較大的群體，盡量設(shè)置較高的門(mén)診和住院起付線，賠付比例應(yīng)盡量不高于85%.

　　（七）加大服務(wù)投入，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)

　　保險(xiǎn)公司應(yīng)為高端客戶提供個(gè)性化的重點(diǎn)服務(wù)，為大眾客戶提供標(biāo)準(zhǔn)化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。保險(xiǎn)公司應(yīng)針對(duì)高端客戶對(duì)價(jià)格不太敏感，但對(duì)服務(wù)品質(zhì)要求很高的特點(diǎn)，加大服務(wù)投入，為高端客戶提供更多附加值服務(wù)，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等，以進(jìn)一步提高客戶忠誠(chéng)度，盡量避免價(jià)格戰(zhàn)。

　　（八）實(shí)行第三方管理模式

　　第三方管理模式有利于保險(xiǎn)公司積累經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)、培養(yǎng)專業(yè)人才等，且保險(xiǎn)公司本身不承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，在目前補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)高、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)少的情況下是保險(xiǎn)公司、特別是新公司經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)比較好的選擇。

　　（九）加強(qiáng)同業(yè)交流

　　我國(guó)各家保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)不足，又面臨不太理想的外部環(huán)境，一方面，應(yīng)注重廣泛吸收國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的管理理念和技術(shù)，努力提高自身的經(jīng)營(yíng)管理水平；另一方面需要加強(qiáng)同業(yè)之間的合作。保險(xiǎn)公司之間可以交流經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，加強(qiáng)同業(yè)自律，盡量避免惡性競(jìng)爭(zhēng)，加強(qiáng)溝通，建立客戶和醫(yī)院的“黑名單制度”，培育一個(gè)良好的市場(chǎng)。

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