一、我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的新形勢(shì)

　　目前我國(guó)農(nóng)村的醫(yī)療保險(xiǎn)，大體上有合作醫(yī)療、醫(yī)療保險(xiǎn)、統(tǒng)籌解決住院費(fèi)及預(yù)防保健合同等多種形式，其中合作醫(yī)療是最普遍的形式。農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府支持、農(nóng)民群眾與農(nóng)村經(jīng)濟(jì)組織共同籌資、在醫(yī)療上實(shí)行互助互濟(jì)的一種有醫(yī)療保險(xiǎn)性質(zhì)的農(nóng)村健康保障制度。它在70年代末期“幾乎覆蓋了所有的城市人口和85％的農(nóng)村人口，這是低收入發(fā)展中國(guó)家舉世無(wú)雙的成就”。這一時(shí)期，使廣大農(nóng)村居民在物質(zhì)生活匱乏、生產(chǎn)力水平較低的條件下；得到了最基本的醫(yī)療和預(yù)防保健服務(wù)；同時(shí)，農(nóng)民的常見病、多發(fā)病得到了初步診治；這一時(shí)期農(nóng)民醫(yī)療衛(wèi)生保障的水平是非常低下的。

　　80年代家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的實(shí)現(xiàn)，使家庭重新成為農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的基本經(jīng)營(yíng)單位，以農(nóng)業(yè)合作社為依托的合作醫(yī)療制度出現(xiàn)了滑坡的局面。根據(jù)1995年的調(diào)查，全國(guó)實(shí)行合作醫(yī)療的行政村由過(guò)去的90％猛降至5％。1989年統(tǒng)計(jì)表明，繼續(xù)堅(jiān)持合作醫(yī)療的行政村僅占全國(guó)的4.8％。 90年代初期，全國(guó)僅存的合作醫(yī)療主要分布在上海和蘇南地區(qū)。這主要得益于這些地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和小城鎮(zhèn)的異軍突起，是鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)經(jīng)濟(jì)支撐了蘇南農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并使其達(dá)到了鼎盛時(shí)期。由于合作醫(yī)療制度的歷史成就，自90年代以來(lái)，雖然政府在推進(jìn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度改革的同時(shí)，也出臺(tái)了一系列的文件、政策和措施，試圖恢復(fù)和重建合作醫(yī)療制度，但是，除了部分試點(diǎn)地區(qū)和城市之外，農(nóng)村合作醫(yī)療制度沒有像希望的那樣恢復(fù)和重建起來(lái)。而且，曾經(jīng)被世界銀行和世界衛(wèi)生組織譽(yù)為“發(fā)展中國(guó)家解決衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)唯一范例”的蘇南農(nóng)村合作醫(yī)療模式，在經(jīng)歷了輝煌之后也急劇衰落下去。就是在恢復(fù)與重建合作醫(yī)療制度“高潮”的1997年，合作醫(yī)療的覆蓋率也僅占全國(guó)行政村的17％，農(nóng)村居民中參加合作醫(yī)療者僅為9.6％。衛(wèi)生部1998年進(jìn)行的“第二次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查”結(jié)果顯示，全國(guó)農(nóng)村居民中得到某種程度醫(yī)療保障的人口只有12.56％，其中合作醫(yī)療的比重僅為6.5％。這比80年代末的5％有一定的提高，但與70年代90％以上的合作醫(yī)療覆蓋率相比，有很大差距。其究原因，主要有以下幾個(gè)方面：

　　1.農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)資金來(lái)源不足。恢復(fù)和重建農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。最重要的就是解決資金來(lái)源問題。首先是政府不可能從財(cái)政收入中拿出一大塊用于農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。目前農(nóng)村合作醫(yī)療僅僅是停留在一般號(hào)召上，制度自身設(shè)計(jì)存在技術(shù)缺陷。國(guó)家沒有明確的籌資政策，只是靠地方政府以行政手段推進(jìn)，各級(jí)財(cái)政對(duì)合作醫(yī)療從來(lái)沒有明確的支出項(xiàng)目。多年來(lái)，我們?cè)诮?jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展中沿襲的是向城市傾斜的思路。我國(guó)城鄉(xiāng)衛(wèi)生資源配置失衡，占全國(guó)人口70％的農(nóng)村人口卻只占有30％的衛(wèi)生資源。1998年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用776億元，其中政府投入587.2億元，用于農(nóng)村的只有92.5億元。而且對(duì)農(nóng)村的衛(wèi)生投入主要是按人頭和病床對(duì)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行差額補(bǔ)助，補(bǔ)償方式不合理。其次，隨著農(nóng)村稅費(fèi)改革的開展，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政、集體收入銳減，許多村的集體經(jīng)濟(jì)已所存無(wú)幾，相當(dāng)一部分村負(fù)債累累，蘇南等地區(qū)也由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)產(chǎn)權(quán)的改組、改制，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)村失去了以往的經(jīng)濟(jì)來(lái)源，農(nóng)村合作醫(yī)療由于資金短缺而難以維系。第三，隨著基層社區(qū)集體經(jīng)濟(jì)力量的廠降，向農(nóng)民集資成為建立合作醫(yī)療基金的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源。但向農(nóng)民集資的難易程度，主要取決于農(nóng)民對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的認(rèn)識(shí)和信任程度�！岸�農(nóng)民的支付意愿，主要受預(yù)期收益與預(yù)期成本的考慮。如果用不太多的投入，確實(shí)能夠（部分）解決看病費(fèi)用的話，對(duì)農(nóng)民應(yīng)該是有很大吸引力的�！睆娜珖�(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療的現(xiàn)狀看，參加合作醫(yī)療的比重較小，大多數(shù)地區(qū)農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的滿意程度比較低，意愿不強(qiáng)。從對(duì)吉、陜、豫三省農(nóng)村醫(yī)療困境調(diào)查顯示，由于目前農(nóng)村合作醫(yī)療籌資額度偏低，缺乏抵御大病風(fēng)險(xiǎn)的能力，從而對(duì)農(nóng)民缺乏吸引力。結(jié)果，富的農(nóng)民不愿意加入，窮的又搞不起，越來(lái)越難；還有一個(gè)原因是大多數(shù)農(nóng)民對(duì)鄉(xiāng)、村干部管理合作醫(yī)療基金缺乏信任，同時(shí)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)醫(yī)的醫(yī)療水平及個(gè)人品質(zhì)也不太信任。而蘇南等富裕地區(qū)農(nóng)民之所以對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療不滿意，主要是隨著農(nóng)民人均GDP和收入水平的增長(zhǎng)速度加快，生活水平的提高，健康要求和對(duì)醫(yī)療水平的要求迅速提高，他們對(duì)合作醫(yī)療提供的低水平醫(yī)療服務(wù)已不再滿意。

　　2.農(nóng)村合作醫(yī)療的政策不穩(wěn)定，有關(guān)政策之間相互沖突矛盾，也是造成合作醫(yī)療制度恢復(fù)受挫的原因之一。經(jīng)濟(jì)體制改革以后，國(guó)家對(duì)合作醫(yī)療采取了放任自流的態(tài)度。合作醫(yī)療從國(guó)家政策變成了地方政策，是否發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療，往往由地方政府自主決策。這就使得發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療失去了國(guó)家政策的“強(qiáng)制性”威力，再加上地方、部門之間的利益分割和對(duì)立，使得他們的主動(dòng)性大大下降，沒有足夠的動(dòng)力來(lái)推動(dòng)合作醫(yī)療政策的實(shí)施。再者，90年代以后，國(guó)家為減輕農(nóng)民負(fù)擔(dān)，取消了“合作醫(yī)療”項(xiàng)目，這一政策與國(guó)家支持發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療的政策相沖突，因而加大了發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療的難度。

　　3.農(nóng)村衛(wèi)生體制難以適應(yīng)收入水平差距極大的農(nóng)民人人享有衛(wèi)生保健的要求。我國(guó)農(nóng)村各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平極不平衡，形成了東部、中部、西部的收入梯度，1995年，東、中、西部的收入比為1：O.72： 0.43并且這種不平衡還有繼續(xù)增大的趨勢(shì)。而區(qū)域內(nèi)部因鄉(xiāng)村勞動(dòng)力的急劇分化和大規(guī)模的非農(nóng)化、職工化，農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保障的要求也不一樣，這就給建立統(tǒng)一的農(nóng)村醫(yī)療保障體制，即農(nóng)村醫(yī)療保障的主體、項(xiàng)目、資金籌集、管理方式、待遇標(biāo)準(zhǔn)方面的統(tǒng)一設(shè)置了客觀的障礙。

　　4.現(xiàn)有的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源配置極不合理，難以充分發(fā)揮效益。一是按照農(nóng)村的行政區(qū)劃設(shè)置衛(wèi)生醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)，使不少網(wǎng)點(diǎn)實(shí)際上業(yè)務(wù)不足。甚至可有可無(wú)。不少地方的農(nóng)民基本可以做到小病不出村、大病直接去縣或縣以上醫(yī)院，因此。一鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）一院的布局已明顯不能適應(yīng)新的情況。這是相當(dāng)多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院出現(xiàn)業(yè)務(wù)量減少，自身生存困難的一大原因。二是縣鄉(xiāng)衛(wèi)生體系機(jī)構(gòu)重疊、人員臃腫現(xiàn)象突出。造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)�？h級(jí)的衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除縣級(jí)醫(yī)院外，還有中醫(yī)院、衛(wèi)生防疫站、婦幼保健站、計(jì)劃生育指導(dǎo)站，以及傳染病和地方病防治機(jī)構(gòu)等，鄉(xiāng)鎮(zhèn)除了衛(wèi)生院之外也都還設(shè)有計(jì)劃生育指導(dǎo)站。這些機(jī)構(gòu)大多自成體系，自己進(jìn)行小而全的建設(shè)，不僅造成醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施的低水平重復(fù)建設(shè)和衛(wèi)生技術(shù)人員的浪費(fèi)。而且增加了大量的非專業(yè)人員，加大了機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本。因此，必須打破部門體制的限制，促進(jìn)縣鄉(xiāng)衛(wèi)生資源的流動(dòng)和重新組合。

　　二、改進(jìn)和完善我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的思路與對(duì)策

　　（一）改進(jìn)和完善我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的總體思路。

　　改進(jìn)和完善農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，既是我國(guó)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的客觀需要，又是廣大農(nóng)民群眾的迫切要求，它對(duì)保障農(nóng)村居民的基本生活權(quán)益，促進(jìn)社會(huì)發(fā)展，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，推動(dòng)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)全面進(jìn)步，都具有十分重要的意義。隨著農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，農(nóng)村居民收入有了較大幅度的提高，改革開放20多年來(lái)，我國(guó)農(nóng)民人均純收入從不到200元增加到2200多元，按現(xiàn)價(jià)增長(zhǎng)10倍左右，這就為改進(jìn)和完善農(nóng)村社會(huì)保險(xiǎn)提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。從政府的財(cái)力考慮，近年來(lái)我國(guó)的稅收增K速度很快，政府適當(dāng)增加一些對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的投入，也是可以承受得起的。雖然由于基層集體經(jīng)濟(jì)的下降與分稅制的實(shí)行，全國(guó)大多數(shù)地區(qū)縣級(jí)以下財(cái)政尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政比較困難，然而，這只是財(cái)政結(jié)構(gòu)的問題，從經(jīng)濟(jì)實(shí)力上看，目前中國(guó)應(yīng)該比20年前更有財(cái)力建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)。

　　基于以上分析，改進(jìn)和完善農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的總體思路是：建立農(nóng)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度要堅(jiān)持國(guó)家支持的原則，從農(nóng)村實(shí)際出發(fā)，因地制宜，以保障農(nóng)民基本醫(yī)療為目標(biāo)。以制度建設(shè)為核心，與農(nóng)村醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)相配套。農(nóng)民在基本醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民個(gè)人投入、農(nóng)村社區(qū)經(jīng)濟(jì)、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、外資機(jī)構(gòu)等方面的捐助相結(jié)合，采取得力措施，加快建設(shè)步伐，在今后10-20年間，農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系將占主導(dǎo)地位，發(fā)揮主導(dǎo)作用。爭(zhēng)取到本世紀(jì)中葉，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系與城市的接軌，最終建立起城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保障體系。

　�。ǘ�）改進(jìn)和完善我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的具體對(duì)策。

　　1.明確政府在農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)中的職責(zé)。

　　國(guó)家應(yīng)把加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作作為戰(zhàn)略重點(diǎn)，提到各級(jí)政府的議事日程上來(lái)。這是國(guó)家職能的基本體現(xiàn)，也是建立公平社會(huì)的必然要求。根據(jù)我國(guó)城鄉(xiāng)差別巨大的客觀現(xiàn)實(shí)，短期內(nèi)不可能使城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度完全統(tǒng)一起來(lái)，城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保障范圍與水平的差距長(zhǎng)期存在。但是，從某種程度上說(shuō)，農(nóng)民比城鎮(zhèn)職工更需要國(guó)家在醫(yī)療保障方面的支持與保護(hù)，因?yàn)樗麄兊氖杖胨�平更低。在這種情況下，我們的衛(wèi)生政策不能僅僅使部分健康的人群更健康，而應(yīng)當(dāng)促使那些沒有健康保障的人群得到基本的健康保障。同時(shí)，醫(yī)療保障尤其是公共衛(wèi)生保障，是典型的社會(huì)“公共產(chǎn)品”，它要面向全社會(huì)，而不是僅僅局限于城鎮(zhèn)居民。這是建立完善的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的客觀要求，也是使整個(gè)社會(huì)都能獲得最大收益的公共投資。另外，建立面向全體國(guó)民尤其是農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)體制，也是維持城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康運(yùn)行的需要。隨著中國(guó)快速的工業(yè)化與城市化，農(nóng)村人口持續(xù)不斷地向城鎮(zhèn)遷移（2000年人口普查顯示，城鎮(zhèn)人口比重已經(jīng)超過(guò)36％），如果不解決農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)問題，勢(shì)必對(duì)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度造成巨大沖擊，影響城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)運(yùn)行。

　　因此，在解決農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)問題上，政府不僅應(yīng)調(diào)整衛(wèi)生投入政策，充分發(fā)揮政府財(cái)政對(duì)預(yù)防保健和公共衛(wèi)生服務(wù)的支持作用，加大財(cái)政資金向農(nóng)村傾斜的力度，更重要的是應(yīng)引起政府和全社會(huì)的高度重視，將農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度逐步納入國(guó)家社會(huì)保障的總體規(guī)劃，這是國(guó)家義不容辭的責(zé)任，也是邁向現(xiàn)代化的必由之路。

　　2.建立科學(xué)合理的農(nóng)村醫(yī)療基金籌集機(jī)制。目前，我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在著籌資額太少、集體與政府補(bǔ)助不足的問題，難以解決農(nóng)民“因病致貧”、“因病返貧”現(xiàn)象的發(fā)生。如吉林省的一些農(nóng)民每年交納的合作醫(yī)療費(fèi)用最多為5元錢，最少只有2元錢。雖然政府和村委會(huì)也相應(yīng)按比例出資，但資金總額很難維持合作醫(yī)療的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。即使勉強(qiáng)維持也是低水平運(yùn)行，無(wú)濟(jì)于事。因此，必須建立科學(xué)合理的籌資機(jī)制。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集應(yīng)采取以個(gè)人交納為主、集體補(bǔ)助為輔、政府予以支持的辦法。集體補(bǔ)助部分要根據(jù)當(dāng)?shù)丶�體經(jīng)濟(jì)狀況而定，一般應(yīng)占籌集資金總額的20％；各級(jí)政府也應(yīng)有適當(dāng)?shù)呢?cái)政投入，吸引農(nóng)民為自身醫(yī)療保障投資，因地制宜建立不同保障水平的農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)，如果國(guó)家財(cái)政能力暫時(shí)還有困難。中央和省財(cái)政也應(yīng)對(duì)貧困縣的農(nóng)民提供貧困醫(yī)療救助基金和合作醫(yī)療扶助基金；對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)則應(yīng)提出明確的籌資政策，由縣和鄉(xiāng)等地方財(cái)政投入引導(dǎo)資金，建立農(nóng)民健康保險(xiǎn)。集體與政府的投入比例都應(yīng)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展而相應(yīng)提高。此外，在發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的公共資金不足、私人資本又有投資積極性的現(xiàn)實(shí)情況下，私人資本的進(jìn)入能夠緩解農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況，政府可以通過(guò)資格認(rèn)定和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范等措施，規(guī)范私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)。

　　農(nóng)民個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)資金的數(shù)額以多少為宜，主要取決于三個(gè)因素：一是年人均醫(yī)藥費(fèi)實(shí)際支出；二是農(nóng)民愿意每年繳納醫(yī)療保險(xiǎn)資金的數(shù)額；三是農(nóng)民實(shí)際支付能力和心理承受能力。據(jù)對(duì)浙江、河南等七省的調(diào)查，1993年農(nóng)村居民人均醫(yī)藥費(fèi)支出為97元，是上年人均純收入的7.14％；農(nóng)民愿意繳納合作醫(yī)療資金的數(shù)額占農(nóng)民人均純收入的1.7％。根據(jù)這些調(diào)查結(jié)果和我國(guó)農(nóng)村實(shí)際，適當(dāng)扣除集體與政府可能的補(bǔ)助與支持部分，再按照“以收定支、略有節(jié)余”的原則合理地確定醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例，農(nóng)民個(gè)人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)資金以上年農(nóng)民人均純收入的2％左右為宜。

　　3.我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的模式選擇。農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)要處理好普遍保障與分類實(shí)施之間的關(guān)系。普遍保障是指農(nóng)村社會(huì)保障的對(duì)象范圍，包括所有農(nóng)村社會(huì)成員及他們所需要的社會(huì)保障的各個(gè)方面。社會(huì)保險(xiǎn)的科學(xué)機(jī)理是大多數(shù)人群分?jǐn)偵贁?shù)人群的風(fēng)險(xiǎn)，覆蓋面越大，每個(gè)保障對(duì)象在遭遇風(fēng)險(xiǎn)時(shí)得到的補(bǔ)償越充分，這就要求農(nóng)村社會(huì)保障具有普遍性。分類實(shí)施是指農(nóng)村社會(huì)保障的主體、項(xiàng)目、資金籌集、管理方式、待遇標(biāo)準(zhǔn)等方面要因地制宜、量力而行，在不同地區(qū)、不同時(shí)期有所側(cè)重和區(qū)別。如前所述，我國(guó)農(nóng)村幅員廣大，區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展很不平衡，為農(nóng)村實(shí)施統(tǒng)一的全國(guó)范圍的農(nóng)村社會(huì)保障設(shè)置了客觀障礙，同時(shí)，農(nóng)民對(duì)社會(huì)保障的要求也不一樣，因而必須從農(nóng)村實(shí)際出發(fā)，不可搞“一刀切”。為此，在我國(guó)應(yīng)按發(fā)達(dá)地區(qū)、較發(fā)達(dá)地區(qū)、欠發(fā)達(dá)地區(qū)分階段地實(shí)施不同的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

　　（1）發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)。在東部沿海農(nóng)村及城市市郊等生產(chǎn)力水平和農(nóng)民生活水平提高較快的富裕地區(qū)，全面推進(jìn)農(nóng)村社會(huì)保障體系建設(shè)的條件已基本具備，應(yīng)全面建立農(nóng)村社會(huì)保障的各項(xiàng)制度及服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)療保障體制建設(shè)應(yīng)納入城鄉(xiāng)一體化發(fā)展，農(nóng)民的健康保障體制可以向城鎮(zhèn)過(guò)渡，甚至結(jié)合。這些發(fā)達(dá)地區(qū)鄉(xiāng)村出現(xiàn)了鄉(xiāng)村勞動(dòng)力的急劇分化和大規(guī)模的非農(nóng)化、職工化現(xiàn)象，多數(shù)農(nóng)民有較穩(wěn)定的職業(yè)和住所，便于進(jìn)行醫(yī)療保障制度的探索，以達(dá)到向農(nóng)村延伸、縮小城鄉(xiāng)差別的目標(biāo)。這些地區(qū)可以城市中心醫(yī)院——鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院——農(nóng)村社區(qū)三級(jí)派出機(jī)構(gòu)為中軸而構(gòu)成。這一鏈?zhǔn)襟w系由于社區(qū)派出機(jī)構(gòu)以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為依托，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又是城市中心醫(yī)院集團(tuán)的子部。形成一個(gè)區(qū)域性的醫(yī)療集團(tuán)。作為農(nóng)村社區(qū)，可以是一個(gè)或兩個(gè)村的集合，也可以更多或更大，靈活機(jī)動(dòng)，從而可以相對(duì)擺脫村建制的束縛�？梢愿�好地按照人口分布來(lái)實(shí)行衛(wèi)生資源的合理配置。從已實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的蘇南昆山市等鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，這些社區(qū)農(nóng)戶家庭的滿意度很高。達(dá)到74.2％，參與的農(nóng)戶也達(dá)到80％以上。顯現(xiàn)出較優(yōu)的態(tài)勢(shì)。

　�。�2）較發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)。在中等和較發(fā)達(dá)地區(qū)，可以在發(fā)展和完善現(xiàn)行合作醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上，積極探索改革產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)、管理體制及運(yùn)行機(jī)制。政府可以通過(guò)工作規(guī)范、目標(biāo)考核、以獎(jiǎng)代撥、購(gòu)買服務(wù)、合同管理等手段，不同程度地引進(jìn)市場(chǎng)機(jī)制和經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置不必與行政體制相對(duì)應(yīng)，根據(jù)地理環(huán)境、病人流向，結(jié)合鄉(xiāng)鎮(zhèn)撒并和衛(wèi)生院產(chǎn)權(quán)制度改革，撤并重復(fù)設(shè)置的衛(wèi)生院，重新調(diào)整中心衛(wèi)生院的布局。目前，已有不少地區(qū)著手調(diào)整和改革農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系與農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度（如三西河曲縣建起的“山區(qū)流動(dòng)醫(yī)院”，河南省武陟縣實(shí)行的“鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織一體化”改革，遼寧省海城市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行的產(chǎn)權(quán)制度改革等），雖然形式各異，但均取得了較為滿意的效果。

　�。�3）欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)。在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，目前重點(diǎn)是抓好衛(wèi)生扶貧工作和對(duì)貧困人群醫(yī)療救助計(jì)劃，以緩解因病致貧和因病返貧現(xiàn)象。我國(guó)實(shí)施的扶貧計(jì)劃，側(cè)重于經(jīng)濟(jì)上的扶貧。應(yīng)當(dāng)把經(jīng)濟(jì)扶貧與衛(wèi)生扶貧有機(jī)結(jié)合起來(lái)，通過(guò)中央政府及發(fā)達(dá)地區(qū)的支持，首先解決貧困地區(qū)的衛(wèi)生設(shè)施建設(shè)與“缺醫(yī)少藥”問題，并且在國(guó)家扶貧�？罴坝嘘P(guān)扶貧資金中劃出一部分，專門解決貧困地區(qū)的醫(yī)療扶貧問題。對(duì)于區(qū)域的農(nóng)村貧困人口，要實(shí)施醫(yī)療救助計(jì)劃。醫(yī)療救助計(jì)劃是醫(yī)療保障制度的一個(gè)組成部分，醫(yī)療保障又是整個(gè)社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容。應(yīng)當(dāng)把衛(wèi)生扶貧納入社會(huì)保障尤其是社會(huì)救助體系，把醫(yī)療救助計(jì)劃與整個(gè)社會(huì)保障體系有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，如借助農(nóng)村最低生活保障制度的標(biāo)準(zhǔn)，確定實(shí)施醫(yī)療救助的對(duì)象范圍。這樣既可以真正使貧困者得到救助，又方便可行，減少組織成本。