摘要：醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革《征求意見稿》明確提出“建立和完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責權(quán)”、“進一步完善財務、會計管理制度，嚴格預算管理，加強財務監(jiān)管和運行監(jiān)督”，各醫(yī)院都在著手準備《醫(yī)院內(nèi)部會計控制規(guī)范》的制定，有的已經(jīng)實施，然而在實施過程中還存在許多問題。目前，醫(yī)院內(nèi)部會計控制管理中存在的主要問題及如何強化醫(yī)院內(nèi)部會計控制措施作一探討，希望為醫(yī)院會計控制的建設起到推動作用。

　　關鍵詞：醫(yī)院；內(nèi)部會計；會計控制

　　醫(yī)院內(nèi)部會計控制對醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革和發(fā)展起著重要的作用，新的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革明確要求醫(yī)院必須要加強內(nèi)部會計控制管理。并進一步充分發(fā)揮內(nèi)部會計控制對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的促進作用，是當前醫(yī)院面臨的一個迫切而重要的課題。

　　一、醫(yī)院現(xiàn)行內(nèi)部會計控制存在的主要問題

　　1.法律法規(guī)不健全

　　中國至今還沒有一套完整的醫(yī)院內(nèi)部會計控制體系。中國已發(fā)布實施的有關內(nèi)部會計控制的法律法規(guī)還比較少，一直未能形成一個相對獨立完整的內(nèi)部會計控制理論體系，由于沒有專門針對醫(yī)院內(nèi)部會計控制的法律法規(guī)指導，理論上對內(nèi)部會計控制又沒有一個統(tǒng)一的定位，醫(yī)院結(jié)合自身情況制定的內(nèi)部會計控制制度也不健全，從而妨礙了內(nèi)部會計控制規(guī)范作用的發(fā)揮。

　　2.定位不夠準確、全面

　　醫(yī)院在具體實施內(nèi)部會計控制時，容易存在對內(nèi)部會計控制的內(nèi)容、對象、范圍缺失，內(nèi)部控制制度也存在薄弱環(huán)節(jié)。如有的醫(yī)院對存貨（藥品、醫(yī)用耗材）、固定資產(chǎn)（房屋、設備）和工程物資沒有進行嚴格管理，對其采購、驗收、保管、付款等職責未嚴格分離，其出入庫未按規(guī)定程序辦理，未定期進行固定資產(chǎn)盤點，也未及時與會計記錄相核對，沒有真正做到“賬實、賬卡、賬賬”相符。對多年來資產(chǎn)（藥品、耗材）的短缺、積壓、毀損、報廢等不及時處理，致使巨額潛虧隱藏在庫存中，造成資產(chǎn)不清、債務不實等等；有的醫(yī)院在向下級醫(yī)院投資中，為片面追求擴張，出現(xiàn)了資金投向不合理、投資期滿難收回、投資效益差等情況；有的醫(yī)院不按國家規(guī)定的收費標準亂收費，經(jīng)媒體曝光后給醫(yī)院造成不良影響，產(chǎn)生這些問題的根本原因在于內(nèi)部會計控制存在薄弱環(huán)節(jié)。

　　3.醫(yī)院內(nèi)部會計控制意識淡薄

　　醫(yī)院內(nèi)部會計控制是現(xiàn)代化醫(yī)院管理的重要組成部分，也是醫(yī)院各項活動賴以順利進行的基礎。醫(yī)院的內(nèi)部會計控制一直沒有引起管理者足夠的關心和重視，其原因主要是醫(yī)院是社會公益性質(zhì)的事業(yè)單位，而且醫(yī)院會計制度中對醫(yī)院沒有成本核算的要求，沒有對利潤的追求動機，其會計核算相對較為簡單，因此，忽視了對醫(yī)院內(nèi)部會計控制系統(tǒng)的建設。

　　4.醫(yī)院內(nèi)部會計控制系統(tǒng)不健全

　　一是內(nèi)部會計控制的項目不夠全面，有些醫(yī)院未建立對外投資等內(nèi)部會計控制制度，導致對外投資決策和執(zhí)行程序不夠規(guī)范，風險增大；有些醫(yī)院未建立設備購置內(nèi)部會計控制制度，如盲目購置大型醫(yī)療設備（MRI），每日檢查患者的收入連醫(yī)務人員的工資都不夠，導致成本難以收回。二是內(nèi)部會計控制約束的對象不夠全面，在實施內(nèi)部會計控制時，大多數(shù)醫(yī)院約束的主要對象是收費、出納會計人員，而對藥品、器械、后勤等會計人員約束很少；大多數(shù)醫(yī)院約束是一般工作人員，而對相關負責人約束較少。三是內(nèi)部會計控制的范圍不夠廣泛，如醫(yī)院往往強調(diào)收入類的內(nèi)部會計控制，而弱化對報銷、后勤、基建、設備購置等支出類的內(nèi)部會計控制。

　　5.醫(yī)院內(nèi)部會計控制系統(tǒng)的執(zhí)行與監(jiān)督、檢察不力，考核、獎懲力度不夠

　　醫(yī)院內(nèi)部會計控制系統(tǒng)的責任劃分、量化、獎懲都有待進一步明確，內(nèi)部會計控制系統(tǒng)的執(zhí)行、檢查流于形式，稽核的范圍有限，以偏概全、以點代面，缺乏完整性和全面性。執(zhí)行的好壞也缺乏一個賞罰有度的獎懲制度，有的醫(yī)院雖然也設獎懲制度，但沒有完全制度化。另外，醫(yī)院內(nèi)部會計控制的監(jiān)督體系不健全，各職能部門之間、各崗位之間缺乏必要的監(jiān)督，導致各職能部門自成體系，各自為政。

　　二、強化醫(yī)院內(nèi)部會計控制措施

　　1.建立健全醫(yī)院內(nèi)部會計控制體系

　　加強建立適合醫(yī)院業(yè)務特點和管理要求的內(nèi)部會計控制體系，對于規(guī)范醫(yī)院的經(jīng)濟活動，防止、發(fā)現(xiàn)和糾正錯誤及舞弊行為，保證醫(yī)院資產(chǎn)的安全完整，提高醫(yī)院資產(chǎn)的使用效率，確保國家法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行十分必要。健全的醫(yī)院內(nèi)部會計控制體系包括內(nèi)部控制環(huán)境、組織規(guī)劃控制、授權(quán)批準控制、財產(chǎn)物資控制、預算控制、風險指標控制、具體業(yè)務流程控制及監(jiān)督評價機制等方面。

　　2.準確把握醫(yī)院內(nèi)部會計控制的內(nèi)涵，確保醫(yī)院內(nèi)部會計控制有效實施

　　醫(yī)院內(nèi)部會計控制的內(nèi)涵包括財務風險管理制度、財務監(jiān)督制度、財務預警制度、財務決策制度、財務預算制度、籌資決策制度、投資決策制度、資產(chǎn)管理制度、成本控制制度、收益分配制度等，處于最底層的是各種財務決策制度（即籌資決策制度、投資決策制度、資產(chǎn)管理制度、成本控制制度、收益分配制度），財務監(jiān)督制度是醫(yī)院正常運營的保證。為保證對各項經(jīng)濟業(yè)務及相關崗位的有效控制，醫(yī)院應堅持業(yè)務控制與業(yè)務循環(huán)控制相結(jié)合的原則，既要有對具體業(yè)務的控制，也要有針對業(yè)務循環(huán)及關鍵控制點的控制。

　　3.強化制度建設，轉(zhuǎn)變觀念，確立正確的內(nèi)部會計控制意識

　　首先，應樹立正確的預算控制意識。預算控制不是簡單的對預算編制的控制，而是包括預算編制、執(zhí)行、分析及考核等環(huán)節(jié)的管理，明確預算項目，建立預算標準，規(guī)范預算的編制、審定、下達和執(zhí)行程序，及時分析和控制預算差異，采取改進措施，確保預算的執(zhí)行。預算內(nèi)資金實行責任人限制審批，限額以上資金實行集體審批，嚴格控制無預算的資金支出。并且運用一系列財務綜合分析指標進行考核，切實管好、用好國有資產(chǎn)，提高資產(chǎn)使用效益，加強醫(yī)院的社會公益性。其次，要樹立正確的風險控制意識。目前，許多醫(yī)院只重視醫(yī)院規(guī)模的擴張，工作重點放在就診患者的人數(shù)的增加、醫(yī)院建設和設備的投入上，對盲目擴張、大量貸款的風險沒有充分的認識。醫(yī)院的建設資金大部分依賴貸款，而醫(yī)院屬于非盈利性的公益性單位，目前財政投入較少的情況下，經(jīng)濟效益較好時，也許有支付利息的能力，一旦國家收費政策的調(diào)整等變化而影響效益的情況發(fā)生時，將如何償還債務是醫(yī)院需要思索的問題。這種普遍存在的盲目決策行為忽視了內(nèi)部風險管理，缺乏對舉債融資及還貸能力的科學性、合理性、可行性的論證。因此，醫(yī)院應將風險意識作為內(nèi)部會計控制的一項重要內(nèi)容予以規(guī)范，設立人員及公用經(jīng)費支出、設備購置、基建項目招投標等風險控制點，并相應采取風險預警、風險識別、風險評估、風險分析及風險報告等措施。

　　4.建立內(nèi)部控制建設的監(jiān)督與評價制度，強化監(jiān)督檢查

　　在監(jiān)督主體上，進一步加強與內(nèi)部審計、外部審計、監(jiān)察等部門的配合，建立有效的信息交流和協(xié)查制度，對醫(yī)院經(jīng)濟活動和財務收支的合理性、合法性和有效性進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)和制止醫(yī)院財務活動中的違法違規(guī)行為，并糾正預算執(zhí)行的偏差。在監(jiān)督時序上，應實行事前、事中、事后全過程的監(jiān)督，實行“關口前移”。在監(jiān)督對象上，加大對重點部門、重點崗位、重點人員和薄弱環(huán)節(jié)制度執(zhí)行情況的檢查頻率及力度。在監(jiān)督內(nèi)容上，由表面監(jiān)督向深層次問題督查方向轉(zhuǎn)變，把稽核職能定位于高層次的職能監(jiān)督，重點放在合規(guī)性稽核、風險稽核和對主要負責人的責任稽核三個方面，實現(xiàn)由查到防的轉(zhuǎn)變。同時，針對部門自我約束不力，內(nèi)控意識不強的現(xiàn)狀，要強化監(jiān)管職責，建立內(nèi)部控制評價制度標準，加強監(jiān)督和檢查，促進醫(yī)院不斷完善內(nèi)部控制。

　　三、體會

　　1.醫(yī)院內(nèi)部會計控制是醫(yī)院內(nèi)部控制規(guī)范體系的基礎和核心

　　在制定醫(yī)院內(nèi)部控制制度中，一是在現(xiàn)有的法律規(guī)范的基礎上，衛(wèi)生行政主管等部門應承擔起建立標準、示范指導的服務職能，頒布醫(yī)院內(nèi)部控制框架構(gòu)建的基本要求和一般標準，作為醫(yī)院制定內(nèi)部控制措施的依據(jù)；各醫(yī)院以統(tǒng)一的內(nèi)部控制規(guī)范為指導，根據(jù)自身戰(zhàn)略發(fā)展和管理需要建立醫(yī)院內(nèi)部控制框架，并制定具體的控制程序和措施。二是在內(nèi)部控制具體的目標和內(nèi)容上，可采取以點帶面全面展開的策略，以會計控制為核心，逐步健全多目標、多層次的內(nèi)部控制整體框架。三是在醫(yī)院實際操作過程中，應采取分步走的策略。對于會計核算混亂、管理基礎工作薄弱的醫(yī)院，應該從定崗定員、明確崗位職責、完善內(nèi)部牽制制度著手，按照醫(yī)院會計的基本要求建立內(nèi)部控制制度，做到財產(chǎn)管理制度健全、會計信息真實，在此基礎上，逐步按效益性要求建立內(nèi)部控制框架；內(nèi)部牽制、班組核算、責任中心管理、預算管理等基礎工作做得較好的醫(yī)院則可以構(gòu)建內(nèi)部控制框架。

　　2.盡快建立符合新醫(yī)改要求的醫(yī)院內(nèi)部會計控制體系

　　2007年1月1日起國有企業(yè)開始執(zhí)行的新《企業(yè)財務通則》（新通則），新財務通則要求企業(yè)應建立“資本權(quán)屬清晰、財務關系明確、符合法人治理結(jié)構(gòu)要求的財務管理體制。”我認為新通則對今后醫(yī)院的內(nèi)部會計控制具有重大的指導和引領作用，因為2008年10月份出臺新醫(yī)改要求醫(yī)院要“建立和完善法人治理結(jié)構(gòu)，明確所有者和管理者的責權(quán)，形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡，有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的機制。”我認為醫(yī)院應以新財務通則為指引，在財務風險管理制度的整體框架下，建立以財務決策制度為基礎，以預算管理制度為核心，以財務預警制度和財務監(jiān)督為保證的醫(yī)院內(nèi)部會計控制體系。

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